IgA신증환자의 일본생활기

IgA 신증과 치주병균과의 관련성에 관해서

제이슨99 — Fri, 6 May 2022 15:47:17 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

애초에 편도적출은 이론적인 기반이 부족한 임상에 기댄 치료중에 하나였습니다.
당연하게도 일본의학계가 이런 상황을 반길리가 없고, 편도적출의 근거를 찾기위한 연구가 계속되고 있습니다.

이 글은 최근에 일본에서 이루어진 IgA신증과 편도에 관한 연구중에 하나입니다.
당연하게도 논문 한편이 어떤 연구의 절대적인 근거 혹은 치료의 필요성이 되기는 힘듭니다.
그러나 논문 한편이 다른 연구로 이어져 한가지 질병 혹은 다수의 질병의 치료로 이어지기도 합니다.

본 논문은 국제학술지 'International Journal of Molecular Sciences'(1, December, 2021)(10, January, 2022)에 게재된 논문으로 종합진료내과학 강사 나가사와의 논문입니다. 본문은 영문이고 자세한 내용을 알고싶으시면 이하의 pdf를 참조하시길 바라며 제가 기재한 내용은 어디까지나 간단한 개요와 결론에 해당하는 내용이 되겠습니다.

https://www.mdpi.com/1422-0067/22/23/13022/pdf?version=1638497694

타이틀

IgA 신증과 치주병균과의 관련성에 관해서 (Relationship between IgA Nephropathy and Porphyromonas gingivalis; Red Complex of Periodontopathic Bacterial Species)

연구배경
IgA신증 환자의 경우 급성 편도염과 함께 육안적인 혈뇨를 보이는 등 편도의 세균감염과의 관련성이 의심되어왔다. 구강내의 병원성이 높은 세균으로서는 압식균(흔히들 말하는 충치균)과 치주병균(치주염을 일으키는 박테리아균)이 있고, 이 치주병균 중에서도 특히 병원성이 높은 「RedComplex」는, T. denticola, P. gingivalis, T. forsythia의 3종류에 속한다. 이 3종류의 「RedComplex」의 세균은 혐기성균이며, 편도음와(cryptitis: 편도염이나 편도결석이 생기는 작고 깊은 돌기가 모여있는 조직)의 혐기환경에서 정착할 수 있는 가능성이 있다. 그러나, T. denticola에 관해서는, 「IgA 신증 환자에서 검출률이 높다」라고 하는 보고가 있고, 그 이외의 치주병균에 대해서는 IgA신증 환자를 대상으로한 연구가 진행되어있지 않다.

연구방법
연구에 동의를 얻은 IgA신증 환자 23명과 습관성 편도염 환자 63명에게서 적출한 편도의 「RedComplex」에 속하는 치주병균의 검출률의 확인하였다. P. gingivalis, T. forsythia의 2종의 치주병균은 IgA 신증 환자에서 유의하게 높게 검출되었고, T. denticola는 양쪽 모두 검출률은 낮은 값이었다. "RedComplex"에 속하는 치주 병균 중 하나가 검출되는 것은 IgA신증 환자에서는 48%였고, 습관성 편도염 환자에서는 8%였다.

실험성과
상기 연구에서 가장 검출율이 높은 P. gingivalis에 대해 마우스의 마취후 주 1회 빈도로 비강투여를 8주간 계속하였다. 그 결과 투여후 2주후 IgA 신증의 특징인 특징적인 메산기움 영역의 확대가 투여 그룹에서 유의미하게 많이 관찰되었다.
또한 투여후 6주후 80%의 마우스에서 IgA의 침착을 확인하였다. 이 침착은 IgA 신증에 특징적인 조직변화이며, P. gingivalis가 IgA 신증의 병인이 될 가능성을 시사하는 결과이다.

결론
IgA신증의 환자에게서 적출된 편도선에서 가장 병원성이 강한 치주병균(치주질환의 원인이 되는 박테리아)인 'RedComplex'에 속하는 P. gingivalis와 T. forsythia가 습관성 편도염으로 인해 적출한 편도에 비해 유의하게 검출되었다. 습관성 편도염 환자의 편도선의 경우 92%가 "RedComplex"에 속하는 치주병균이 검출되지 않았고, IgA 신증 환자는 "48%의 환자"에서 검출되었다.

이 중에서 가장 검출률이 높은 P. gingivalis를 마우스에게 투여한 결과 신장에 IgA의 침착이 발견되었으며 또한 IgA 신증특유의 조직변화가 확인되었다. 이것은 P. gingivalis가 IgA 신증의 원인임을 강력하게 시사한다.

논문저자
효고의과대학 종합진료내과학 : 나가사와 야스유키
오사카대학 대학원 치학 연구과 소아치과 : 노무라 료타, 와토 카오루코, 나카노 카츠히코
성도 하마마츠 병원 신장내과 / 자위대 기후병원 진료부 내과 : 미사키 타로
오카야마 대학 대학원 의약학 종합 연구과 소아치과학 : 이토 세이고, 마츠모토 미치요
오사카 대학 대학원 치학 연구과 소아치과 : 나카 슌헤이
메이와병원 이비인후과 : 오쿠나카 미에코, 와타베 마이코, 후시미 카츠야
효고의과대학 이비인후과·두경부 외과 : 츠즈키 켄조

참고

https://www.mdpi.com/1422-0067/22/23/13022

https://www.mdpi.com/1422-0067/23/2/725

제이슨99가 생각하는 개인적인 의의와 향후 과제

이전에도 IgA신증이 특정 박테리아나 세균으로 인해 발생할 가능이 높다는것은 예전부터 알려져왔습니다.

당장 IgA신증이 발병할때 상기도 감염과 함께 육안혈뇨 등의 특징을 나타내며 발병하고 이후에 신장에 침착이 일어나는 순서로 이루어지니 말이죠.

다만 이번 연구는 구체적으로 "어떤" 박테리아로 인해서 IgA신증이 발병하는가 즉, IgA1가 발생하는 원인이 되는 원인을 연구한다는 근본적인 내용에서 커다란 의미를 가지고 있다고 생각합니다. 지금까지는 막연하게 "무언가"가 IgA의 구조를 변형시킨다는 내용만 알고있었지만 그 무언가가 무엇인지를 가늠할 수 있게되었다는 점과 함께 동물시험으로 인한 재현까지 했다는 점에서 큰 의의가 있다고 봅니다.

아울러 구강관리 (저같은 경우 치과치료와 함께 상인두염 치료를 병행하고 있습니다만...) 가 매우 중요하다는 점을 다시한번 확인할 수 있는 내용이었습니다.

다만 아쉬운 내용으로는 연구가 매우 작은 범위에서 이루어진 내용이라는 점 (IgA신증환자 그리고 편도선 적출이라는 난이도를 생각하면 23명도 그렇게 적지는 않습니다만...) 이 매우 아쉽고 또한 향후 진행될 연구가 기대되는 내용입니다.

코로나 백신접종과 육안적인 혈뇨의 관련성에 관한 조사연구에 대해서

제이슨99 — Wed, 22 Dec 2021 18:15:43 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

코로나가 여전히 맹위를 떨치는 가운데 일본신장내과에서 코로나 백신접종과 육안적인 혈뇨의 관련성에 관한 앙케이트 조사를 실시하였고 그에대한 결과가 나왔습니다. 참고로 이하의 내용은 일본의 신장학회에서 신장내과의를 대상으로 앙케이트를 실시하고 그 종합결과를 다시 신장내과의를 대상으로 보고한 내용입니다.
당연하게도 한국을 포함한 해외의 조사결과와 상반될 수 있으며 동시에 다른 나라와 다른 환경하에서 조사된 결과일 수 있습니다.
이하는 내용이 되겠습니다.

링크
https://jsn.or.jp/medic/covid19/notice/content-30.php

일본신장학회 회원 여러분들께

이전 부탁드린 「COVID-19 백신접종과 육안적 혈뇨의 관련성에 관한 조사연구」앙케이트 조사에 협력해 주셔서 감사합니다.

회원 581명(내과 및 신장내과 339명, 382시설)의 회원분들께 앙케이트를 부탁드려 72시설(19%)로부터 회답(2021/6/30)을 얻어 24건의 육안혈뇨 양성자를 확인했습니다. 아울러 결과의 자세한 내용을 아래 자료에 정리하였습니다. 확인해 주시고 향후의 임상에 도움이 되어주시길 바랍니다.

양성자는 전부 화이자의 RNA백신접종자로 연령은 40세이하가 67%, 여성이 83%를 차지했습니다.
이는 의료 종사자의 조기 백신백신이 화이자였던 것과 조기접종이 행해진 시설의 의료 종사자의 연령, 성별구성을 반영하고 있을 가능성도 있으나 젊은 여성에게 비교적 많은 경향을 느낄 수 있습니다.
2회째 접종후의 출현이 약 7할로 1주일 이내의 지속이 약 8할이었습니다. 24명중 14명에 37.5℃의 발열 등의 반응이 확인되었습니다. 이미 IgA 신증으로 진단되어있던 환자는 7할로 나머지 3할은 진단되지 않았던 환자이며 조직검사가 이루어지지 않은 사례도 백신으로 육안적 혈뇨가 유발되었을 가능성이 있습니다 . 또한 기존치료로 소변이상이 안정되어 있었지만 육안적 혈뇨를 나타내는 사례도 있었습니다. 일부 사례는 아직 경과관찰이 필요하지만 대부분 일시적으로 소변검사결과상 증상악화가 존재하였으나 개선되어 심각한 신장기능장애에 이르지는 않은것으로 보여지고 있습니다.

이후 일반 시민에 대한 백신접종이 급속히 늘어날 것으로 보입니다. IgA 신증 환자의 경우 백신접종후 육안적 혈뇨가 나타날 가능성이 있지만 코로나 감염의 위험을 고려하여 이번 결과를 바탕으로 백신접종을 지도해주시길 바랍니다. 또한 IgA 신증의 진단이 없었던 분들이 육안적 혈뇨의 증상이 나타날 수 있습니다. 미진단의 양성자가 진찰되었을 때에는 예비군으로서 향후 경과를 관찰해 주시면 좋겠습니다.

일반 사단법인 일본 신장학회 이사장 카시와하라 나오키
후생노동청 「난치성 신장장애에 관한 조사 연구」연구대표 나리타 이치에이
IgA 신증 워킹그룹 스즈키 유스케

결과상세 pdf
https://jsn.or.jp/medic/data/Questionnaire_results.pdf

상기 보고서는 일본 신장학회에서 정식으로 내과/신장내과의에게 요청하여 임상결과를 모은 내용으로서 그 가치가 있습니다. 다만 보고서 전체를 번역하는것은 꽤나 힘들었기에 요점만 간략하게 적으면 이하와 같습니다.

코로나 백신으로 인한 육안혈뇨에 대해서
-연령 20-29세에서 제일 빈도가 높았고 성별로는 여성이 빈도가 높았다
-육안혈뇨가 출현한 사례중 약 70%가 기존 IgA신증환자였다.
-2회 접종후 육안혈뇨가 출현한 사례가 67%에 달한다.
-백신 접종후 2-3일후에 육안혈뇨가 출현한 사례가 가장 많았다
-육안혈뇨가 나타난 사례중 약 60%가 3일간 지속되었다
-육안혈뇨가 나타난 사례중 약 60%가 혈청 크레아티닌의 상승을 보이지 않았다. (즉 40%는 혈청 크레아티닌이 상승하였다.)

참고로 저의 주치의는 자율에 맡기고 있으며 (저처럼 관해기의 환자는) 백신을 추천하지 않습니다.

오랜만에 글을 작성합니다.

제이슨99 — Wed, 8 Dec 2021 15:08:31 +0900

안녕하세요. 제이슨입니다.

혹시나 이 글을 읽으실 분들이 계실까 글을 작성합니다.

그동안 블로그를 거의 방치하다시피 한것이 사실입니다.

그러나 결코 애정이 식었다거나(?) 한것은 아니고 딸의 출산과 함께 무척(!)이나 바빠져서 저도 생활이 힘들었을뿐입니다. 100% 원격근무인데도 바쁜것은 변함이 없네요...

이번에 퇴직을 계획하고(물론 다른 회사에 입사계획입니다.) 다시 블로그를 조금씩 돌보려고 하고있습니다.

미약한 움직임일지도 모르겠지만 혹시 봐주실 분들이 계시다면 봐주셨으면 좋겠습니다.

감사합니다.

11/10 외래

제이슨99 — Wed, 11 Nov 2020 16:06:03 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

어제는 외래일이었습니다.

업무상 철야를 하고 외래를 갔습니다.

전화로 유선진료를 계속하고 싶었지만 2월이후로 병원에 가지않았기에 아무리해도 좀 불안하다 싶어 직접 병원에 갔다왔습니다.

오래간만의 신쥬쿠는 여전히 인파로 붐비고 있더군요.

하지만 의외로 가부키쵸는 아직 한산하더군요.

단순히 아침이 아직 이르기때문일지도 모르겠습니다만...

(아침 8시였습니다. 원래 가부키쵸는 아침에는 널부러진 쓰레기가 인상적인 동네긴 합니다만 ㅎ)

꽤나 추워서 벌벌떨며 버스를 탄 보람이 있었는데 약 5분 늦게 도착(;;)했습니다.

역시나 병원은 노년층이 가득 매우고 있어서 가부키쵸의 한산함과는 대조를 이루더군요.

아울러 입원했을때가 떠올라 불현듯 그때를 떠올리기도 했습니다. (생각해보면 벌써 4년이나 되는군요.)

항상 혈액검사를 해주시는 아저씨와 언제나의 회화를 반복하며..

아저씨: 이름을 풀네임으로 말해주세요.

나: xxx 입니다.

아저씨: ...읽지 못하는 한자라... 언제나 그렇지만 잘 못읽겠네.. 성이라면 읽을 수 있지만

나: ㅋㅋㅋ

간만의 주사는 쪼금 따끔했습니다 ㅎ

아울러 철야 & 전날 음주... 라는 불안요소가 쬐끔 걱정되더군요. (약간의 죄책감;;)

아무튼 혈액채취를 마치고 진료실인 3층으로 이동을 하니 언제나처럼 온통 환자들 (대부분 노년층) 으로 가득하더군요.

벽에 붙어있는 안내를 읽어보니 제 주치의가 부원장으로 승격되어 맘대로 주치의가 변경되어있었습니다..;;

뭐, 사실 별신경은 안쓰기에 그러려니합니다만...

뿐만아니라 EAT (상인두치료) 가 코로나로 인해 진료가 이루어지지 않더군요.

코로나도 있고해서 혈압만 측정하고 밖으로 나와 기다리기로 했습니다. (혈압은 언제나처럼 60-90 정도를 유지하더군요...)

제가 다니는 오오쿠보 병원의 경우 바로 앞에 간이 운동장이 있는데 그곳에는 농구코트가 있습니다.

일본에 온지 얼마되지 않을때 밤새 술마시고 새벽에 농구하는 일본/중국 팀이랑 같이 농구하던 추억이 떠오르더군요 ㅎㅎㅎ

나름 좋은 추억이었습니다.

1시간정도 주변을 돌아다니며 있다가 병원에 들어서니 아직도 차례는 오지않았기에 철야탓으로 꾸벅꾸벅 졸면서 외래차례를 기다리자니 어느새 순서가 왔는지 이름이 불리었습니다.

첨보는 주치의기에 약간 긴장했으나 상냥하신 분같았습니다.

언제나 느끼지만 오오쿠보 병원의 신장내과는 여성만 뽑나...할정도로 여성분밖에 본적이 없네요 ㅎ

주치의: (검사결과 프린트를 건네주며) 검사결과 이상없고 깨끗하네요.

(소변검사는 전부 기준치이내, 혈액검사중 기준치를 벗어난것이 TP (총단백) 최고 기준치 0.1초과, TG (중성지방) 최저기준치 2미만, eGFR (사구체여과율) 84.7 (일본의 독자적인 MDRD 방식 + 90 이하는 전부 기준치이하...))

나: 9개월만이라 좀 걱정이 되었는데 문제없네요..중성지방이 좀 낮은데 괜찮으려나요? (총단백은 혈중 알부민수치가 거의 기준치최고 수준이고 기준치 0.1초과라 그냥 무시)

주치의: 기준치보다 약간 낮긴한데 큰 문제는 없어보이네요.

나: Cr (크레아티닌) 이 많이 낮아졌는데 (0.95 -> 0.81) 아마도 코로나로 운동을 하지않아서일거에요...ㅠ

주치의: (약간 웃으며) 조깅이라도 꾸준히 하는건 어때요?

나: 뭔가 해야할거같긴하네요...ㅠ

주치의: 처방은 같은걸로 할께요. (오메가3)

웃으며 외래를 마치고나니 또다시 회계로 기다리는 지옥이...

그와중에도 졸려서 자면서 기다리니 어느새 돈내라고 불리우고...

간만의 외출이기에 뭔가 둘러보는것도 좋았으련만 지친 몸은 허락해주지 않더군요.

너무 졸려서인지 전철에서도 졸면서 집으로 돌아왔습니다.

딸이 태어났습니다.

제이슨99 — Wed, 11 Nov 2020 15:34:18 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

매우 오랜만입니다.

실은 코로이후로 개인적으로도 일로도 매우 바쁜일들이 계속되고 있어서 운영에 힘든점이 많았습니다.

사실 현재도 이러한 문제는 개선되지 않았으나 그럼에도 불구하고, 저는 이 블로그가 방치되는 것을 원하지 않습니다.

그러므로 가능한 발버둥을 쳐보려고 하고있습니다.

최근에 큰일이라고는 크게 두가지...

업무상 원격으로 업무를 보게되어 4월부터 지금까지 회사를 가본적이 없습니다...;;

물론 원격업무로 일 자체는 오히려 일이 늘어나 죽을노릇입니다만...

개인적인 일로... 딸이 태어났습니다.

사실 저나 와이프나 아이에 대한 애착은 그리 없었고, 나중에 후회하기보다는 일단 노력해보고 안되면 포기하자 라는 입장이었습니다만 임신/출산으로 이어져 딸이 태어났습니다.

이런 가벼운 마음가짐으로 괜찮으려나...하는 마음이 들기는 합니다만 그래도 나쁘지않은 아빠정도는 되어보려고 노력중입니다.

근데 등센서는 정말 견디기 힘들더군요...

새벽에 일어나는건 그래도 꽤 익숙한 편인데 장기간 계속되니 나이탓도 있고 피곤이 축적되는 기분입니다.

와이프를 제 나름대로 돕고있긴하지만 역시 체력적으로 힘드네요.

다른사람들처럼 딸바보가 되보고 싶은데 그정도까지는 무리같습니다 ㅎ

20200512 - 외래

제이슨99 — Tue, 12 May 2020 14:10:08 +0900

오늘은 외래날... 이었으나...

코로나로 인한 긴급조치선언으로 일상은 전부 변하고 말았다.

생각해보면 3개월전의 일이었으나 전의 외래와는 모든것이 달라져있었다.

아침 9시 진료이긴했으나 오오쿠보 병원도 일반 경과관찰 환자 대상으로 원격진료를 시작했기에 나도 원격진료를 하는 방향으로 정했다.

원격 진료라고 하면 뭔가 해줄거같은 단어지만 해주기는 무슨...

원격진료라기보다는 그냥 의사와의 통화...그 이상도 이하도 아닌 진료였다.

아울러 접수처에서 의사에게 통화가 안되면 될때까지 전화를 반복해야하는 (내가 재차 전화...;;) 의미없는 시스템까지 맞물려 재택근무중이라고는 하지만 근무중에 계속해서 전화를 걸어야하는 상황이 별로 맘에들지는 않았다.

결과적으로 5번정도 전화를 걸었고, 그때마다 접수처 직원이 바뀌고 당연하게도 다시 상황설명과 환자정보, 처방을 받을 약국의 정보, 외래의의 정보를 계속해서 반복하는 답답한 상황이 이어졌다. (개인적으로 반복과 함께 의미없는 행위를 싫어하기에 그 어떤것보다도 나에게 피곤함을 안겨주었다...)

당연하게도 소변검사는 불가능... 처방만 가능한 상황이었다.

주치의는 소변검사는 스스로 하고 있는가를 질문했다.

스틱상의 검사를 말하는것이겠지만 생각해보니 스틱검사도 언제했는지 꽤 가물가물하다...

검사를 하지않았으니 검사결과가 있을리가 없고, 주치의와의 통화는 어느새 진료라기보다는 그저 회화에 불과한 내용이 되었다.

결과적으로는 감기조심...4자로 요약가능한 진료가 된 상황.

일단 처방도 신청은 해놨는데 여러가지로 어설픈 느낌이다보니 좀 걱정이다.

약국에도 전화를 해야할듯...

코로나로 좋던싫던 일상은 바뀌고 있고, 나같은 엔지니어는 그래도 재택근무에 나름 익숙해져있지만 그렇지 않은 업종은 꽤나 힘든 나날이 계속되고 있을것이다. 다들 코로나 이전의 생활로 돌아가고 싶겠지만 그런 생각을 한다고 변하는것은 없다는 것을 스스로에게 다시 한번 다짐할수밖에...

한국의 코로나 대책

제이슨99 — Mon, 23 Mar 2020 22:36:40 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

오늘은 그냥 잡담에 해당하는 내용입니다.
한국, 일본을 불문하고 코로나 바이러스에 고통받는 나날입니다.

사실 제 입장에서 말하자면 원래 우한 폐렴이 유행하기 전부터 항상 마스크를 쓰고 생활을 했었기에 생각보다 크게 달라진것은 없습니다.
그럼에도 오피스에서의 마스크 착용, 실외에서 손으로 무언가를 만질때는 주의깊게... 손으로 얼굴을 만지는 행위를 삼가...하는 정도네요. (생각보다 의외로 많긴합니다.)

사실 저는 정치적인 문제에 대해서 크게 관심이 없긴합니다.
다들 일본의 아베가 어쩌구하는 욕설도 듣고 한국의 대통령이나 이념문제에 대해서도 여러가지로 듣긴하지만 사실 큰 관심은 없습니다;;

그럼에도 불구하고 방역에 있어서는 저는 단호한 편입니다.
한국의 언론을 보면 이상하게도 방역에 대해서 칭찬일색인듯해서 좀 의아합니다.

- 한국은 광범위한 검역과 검진으로 해외언론의 찬사
- 일본은 숨겨진 확진자가 엄청나게 많을것이고, 한국은 넓은 검사대상으로 인한 확진자의 증가일뿐

방역의 기본은 무엇인가요?
방역의 기본은 바로 격리입니다.

그런 의미에서 저는 WHO의 대응과 한국의 대응이 적절하지 못했다고 생각합니다.

현대사회에서 국제사회와의 교류를 단절하고 살아가는것은 힘들다...라기보다 불가능하죠.
그런 의미에서 특정국가의 방문객을 막는것은 힘들다는것은 이해합니다.

다만 방역 그 자체의 의미로서만 따지면 전문가의 영역이고, 그 전문가의 의견을 통합하여 파생영향이 큰 특정국가로의 빗장을 걸어잠그느냐 아니냐는 판단할 수 있는 문제죠.

문제는 그 정치적 결론에 어떤 합의가 있었는가, 왜 그런 결정을 내렸고 그것이 국민에게 설명과 양해가 이루어졌는가 하는 점입니다.

국민의 생명과 재산의 위협에 직접적인 영향이 미칠 수 있는 판단이라면 당연하게도 설명이 이루어져야합니다.

하물며 전문가의 판단과 다른 결론이 났다면 더더욱 그 필요성은 높아지겠죠.

한국은 방역의 기본인 격리를 잊고, 방역에 커다란 구멍을 냈습니다.

그러나 검역/검진에 대한 자화자찬만이 들려옵니다.

예, 검역, 검진의 신속하고 정확함... 칭찬받을만하죠.

그러나 왜 그 검역과 검진으로 수많은 확진자를 내었는지 그 원인에 대해서는 눈을 돌리고 있는듯합니다.

저로서는 이해가 가지않습니다.

일본의 방역은 엉망이죠.

실제로 숨겨진 확진자는 많을것이고, 치명적인 위협을 숨기고 있을겁니다.

그러나... 한국에서 "일본은 xx"다...라는 비교 프레임이 맘에 들지않을뿐입니다.

한국을 보면서 느끼는 점은 참 비교를 좋아한다는 느낌입니다.

그것도 자신보다 잘하는 국가와 비교를 해야 발전이 있을텐데..점점 반대방향으로 가고있는듯해서 씁쓸합니다.

오늘의 잡담이었습니다 ㅎ

크레아티닌 (Cr) 낮추는 법 (신기능 개선법)

제이슨99 — Mon, 9 Mar 2020 21:57:18 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

오늘은 간만에 자극적인 제목으로 낚시글을 작성합니다. (음?)
(그렇다고 게시물의 내용이 거짓말은 아닙니다.)

일단 기본전제로 알아두셔야 할점은 "신장조직의 회복(재생)"은 없다는 점입니다.

신장조직은 기본적으로 회복을 하지않습니다.

왜 회복하지 않느냐구요?
왜 뇌조직은 재생을 하지않을까요? 뇌가 재생한다면 인지증이나 알츠하이머가 없어질텐데요?
왜 척수손상이 일어나면 신체의 마비가 일어날까요? 척수가 재생되면 마비도 없어질텐데요?

똑같은 질문입니다.
인간이 그렇게 태어났기때문입니다.
모든것이 그렇듯이 설계된대로 움직입니다.

그러나 크레아티닌을 낮추는 방법은 있습니다.
그런데 크레아티닌을 낮춘다면 신장기능이 회복되고 있다고 믿고 계십니까?

모든 장기가 그렇지만 모든것은 구조적인 하드웨어와 그것을 운용하는 소프트웨어가 맞물려있듯이 두가지가 나뉘어져있습니다.
소변을 만들어내는 과정은 신장이라는 구조적인 장기와 혈류를 조절하는 운용에 따라 신기능이 달라지게 됩니다.

즉, 신기능이라는 개념을 이해하기 위해서는 신장의 구조와 그 운용을 제대로 이해할 필요가 있습니다.

GFR = Kf · P(uf) = k · S · (ΔP-ΔΠ)

사구체 여과계수 (Kf)는 필터의 투과성(k)와 면적(S)으로 계산되며 여과의 원동력 (P(uf))은 정수압 차 (ΔP)보다 작고, 콜로이드 이온의 삼투압 (ΔΠ)을 마이너스한 값이 된다. 정수압 차이는 사구체 혈압 (약 50 mmHg)과 보우먼 주머니의 압력 (약 15 mmHg)의 차이이다. 콜로이드 이온 삼투압이란 혈장에 포함된 약 7%의 단백질 분자에 의해 발생하는 삼투압이며 여과필터는 대부분 단백질을 통과시키지 않기에 여과된 소변의 단백질 농도는 제로에 가까워지게 됩니다.

소변을 만드는 과정에 대해서 ( https://hellojworld.com/74 )

간단한 설명을 추가하자면 사구체는 혈관이 실타래처럼 얽혀있는 기관이며 주머니 (보우먼 주머니) 에 혈관과 주머니를 나누는 얇은 벽이 여과를 위한 필터역할을 합니다. 이 사구체의 여과는 순수하게 모세혈관 내부와 외부의 압력차를 이용한 역학 에너지 (순수한 운동, 위치 에너지) 만으로 여과가 이루어지게 됩니다. 이때 사구체의 여과량 (즉, 사구체의 여과결과물 = 원뇨) 에 영향을 미치는 요소는 혈류, 사구체 혈압과 보우먼 주머니의 압력차로 발생하게 됩니다.

즉, 정리하자면 한 개의 네프론에 흘러들어오는 혈액의 양 그리고 그 압력차에 따라 여과되는 혈액양 (사구체여과율)은 변동을 하게됩니다.
그리고 이 네프론이 약 200만개가 동시에 작동하고 있는것이 바로 우리의 신장입니다.

그런데 신장병을 앓고 있는 사람은 바로 이 200만개중에 손상을 입는 조직(네프론)이 점점 늘어나고 있는 사람인것이죠.
그러니 당연하게도 1개의 네프론이 여과하는 양이 동일하다면 점점 줄어드는 사구체의 조직에 따라 여과되는 소변도 마찬가지로 줄어들 수 밖에 없습니다.

그럼 이 손상되는 네프론이 점점 늘어나는 상황에서도 사구체여과율이 상승하는 방법 (원뇨가 늘어나는 방법) 은 무엇일까요?

1. 사구체에 유입되는 혈액의 양을 더욱 늘린다.
2. 사구체에 가해지는 압력 (사구체 혈압) 을 더욱 높인다
3. 기타
유입되는 혈액자체의 Cr 농도를 낮춘다 : 근육량의 손실, 수액, 과다한 수분섭취 등

1은 혈액유입량에 대한 내용이므로 바람직한 한가지 방법이 됩니다.

다만 2,3은 "사기"에 해당하는 방법이고 1,2,3을 전부 사용하면 어떤 사기꾼이든 기적의 치료법을 사용할 수 있는 기본이 됩니다.

이 내용에 대해서 이하에서 더 자세하게 다뤄보겠습니다.

1. 혈압(사구체 혈압)을 높임
먼저 혈압의 개념을 정확히 할 필요가 있습니다.
일반적인 혈압은 기본적으로 "전신 혈압"을 일컫습니다.

그럼 제목의 혈압은 무엇이냐면 바로 사구체혈압을 뜻합니다.

보통 사람이 혈압의 변동이 일어나도 사구체혈압은 변하지 않습니다.
무슨 말이냐면 갑자기 어떤 사람이 대량의 염분을 섭취해서 혈관중의 수분을 끌어당기고 이것이 혈압의 상승으로 이어진다고 해도 사구체의 혈압자체가 변하지 않습니다.

그렇기에 일반적으로 혈압이 올라가니 사구체여과율이 올라가거나 혈압이 떨어지니 사구체여과율이 낮아지거나 하지는 않습니다.
그러나 일반적으로 말하는 사구체 보호효과가 있는 혈압약을 끊으면...?
사구체의 혈압이 올라갑니다.

그리고 그만큼 사구체여과율은 올라갑니다.

정수기에 수압을 높이면 그만큼 여과된 물이 더 많아지는 이유와 같습니다.

문제는 수압이 높아진 만큼 정수기의 필터는 곧 수명이 다하게되고 정수기의 필터는 교환하면 되지만 신장은 그렇게 쉽게 교환할 수 없다는 점이죠.

(신장이식을 손쉽게 하시는 분이라면 괜찮겠지만...)

2. 근육량을 줄임
Cr은 근육의 손상에 따른 노폐물입니다.
그리고 이 Cr은 신장의 사구체에서 여과되어 소변으로 버려집니다. (Cr은 거의 전부 사구체에서만 처리가 가능합니다.)
즉, 근육이 있다면 (살아서 움직이는 생물이라면) Cr은 근육의 재구축에 의해 발생할 수 밖에 없고, 근육이 많은 사람은 기본적으로 근육이 적은 사람보다 "더" 많은 Cr을 발생시키게 됩니다.

이를 비유로 말하자면 정수기에서 정수하기 전의 불순물과 정수된 물의 불순물의 차이를 비교해서 그 차이만큼 정수기가 얼마나 "일"을 했는지 파악하는 기준이 된다는 내용이 됩니다.

즉, 키가 크고 근육이 많은 20대, 장신의 남자(A)라면 당연하게도 Cr이 더 높은 수치를 내는것이 당연합니다.
다르게 말하면 고령의 키가 작은 여성(B)이라면 당연하게도 더 낮은 Cr을 나타내게 되는것도 당연하다는 얘기가 됩니다.

그럼 상기 A와 B가 근육량이 어느정도 차이가 날까요?
답은 개인에 따라 다르겠죠.

실은 A가 운동은 거의 하지않고 침대에서만 생활하는 사람이라고 합시다.
그리고 B가 실은 전직 보디빌더로 현재도 취미로 계속해서 운동을 하고 있다고 합시다.

그럼 우리가 생각하는 전제 (A는 Cr이 높고 B는 Cr이 낮을것이다) 가 무너질겁니다.

신기능은 어떻게 계산할까요?
신기능은 그저 간단히 위의 Cr 수치와 성별, 나이를 넣고 계산됩니다.
즉, 성별, 나이에 해당하는 그룹에서 일반적이지 않은 근육량(적던지 많던지)을 가지고 있다면 일반적이지 않은 사구체여과율을 보인다는 의미입니다.

다르게 말하면 "실은 A가 근육이 거의 없다"와 "실은 B가 보디빌더이다"라는 사실을 사구체여과율 공식은 적용하지 못한다는 얘기입니다.

즉, Cr 수치에서 사구체여과율은 대략적으로 계산한 수치 그것이 eGFR ("추정" 사구체여과율) 이라는겁니다.

다르게 말하면 어떤 사람이 침대에서 하루종일 뒹굴고, 식사는 무단백을 계속하며 혈액검사를 하면...?
근육량의 저하에 따라 노폐물에 해당하는 크레아티닌 (Cr) 도 저하하게되고 신장은 별로 일도하지 않고 마치 많은 일을 한것처럼 보이게된다는 의미입니다.

3. 수액
Cr의 단위를 보면 mg/dL 즉, 농도입니다.
다르게 말하면 같은 양의 Cr에서 혈액량을 늘리면 낮아지고, 혈액량을 줄이면 높아집니다.
전자를 과다수분섭취, 후자를 탈수라고 합니다.

즉, 과다수분섭취를 하면 그만큼 Cr은 낮아지게 됩니다.
그렇다고 어느정도의 수분은 섭취하면 좋지만 지나친 수분섭취는 물중독증에 의한 저나트륨 혈증을 불러오게됩니다.

다르게 말하면 수분을 섭취하는게 아니라 정맥을 통한 수분과 전해질을 주사하는 수액은 그만큼 Cr을 저하시키게되고 수액을 맞고 혈액검사를 하면 당연하게도 Cr은 저하하게되고 신기능은 높게 나오게됩니다.

가끔씩 그냥 무작정 Cr이 낮아졌으니 신기능이 회복되었다...라고 외치고 계신 분이 계십니다.
그런데 그런 분들은 크게 두가지로 나뉘어집니다.

1. 사기꾼
2. 신장에 대한 무지

그럼 한가지 질문을 하겠습니다.

여러분들의 소원은 투석까지의 기간연장인가요 아니면 신기능의 개선(Cr의 저하)인가요?
이 두가지 질문이 혹시 같다고 느끼는 분이 계시다면 잘못된 생각을 하고 계십니다.

본인에게 맞는 신기능을 추구하는 것이 중요합니다.
어떤 분은 높은 Cr에서도 몇년간을 유지하는 경우도 어떤 분은 신기능 정상에서도 순식간에 신부전 말기까지 치닫기도 합니다.
이는 달리 말하면 신기능이 아닌 신장 조직을 잘 유지하고 보호해야한다는 의미가 됩니다.

즉, 신장조직 (하드웨어) 이 제대로 유지되어있다면 신기능은 다시 올라갈 수 있습니다.
마치 고혈압(전신혈압)으로 일시적인 신기능 저하가 일어난 사람이나 급성신부전처럼 말이죠.

신장에 유입되는 혈류량 자체가 줄어서 여과량이 줄어든 사람은 조직이 유지되고 있으니 단기간이라면 아직 회복의 여지가 있다는 얘기입니다. (개인에 따라 이 "단기간"의 시간도 다르고 유입되는 혈류량도 다를겁니다. 하지만 그 상태가 계속된다면 사구체의 조직은 허혈성 손상에 의해 영구적인 타격을 입게됩니다.)

하지만 신장조직 (하드웨어) 를 잃은 사람이 본인의 능력(신장조직)이상의 효율 (소프트웨어) 을 높이면 일시적으로 신기능은 좋아질지도 모르나 오히려 신장조직 (하드웨어) 의 손상을 촉진시켜 결과적으로 신기능의 악순환에 빠질뿐입니다.

저는 본인의 상태에 맞는 신기능을 "유지"하는 것이 중요하다고 생각하는 사람입니다.
그리고 신장을 "가늘고 길게" 사용하고 싶은 사람입니다.

신장기능을 "짧고 굵게" 사용하시고 싶은 분이 계시다면?

간단합니다.
혈압약을 끊고 사구체 혈압을 높이는 생활습관을 가지면 됩니다.
고혈압을 장기간 유지하면 더더욱 좋겠지요.

개인적인 신종 코로나 바이러스 대응책

제이슨99 — Wed, 26 Feb 2020 14:27:30 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

신종 코로나 바이러스가 맹위를 떨치고 있는 요즘입니다.

오늘은 현재 제가 행하고 있는 코로나 바이러스 대응책을 설명해보려고 합니다.

저같은 경우 맞벌이 와이프와 둘이서 살고있으며 와이프는 현재 재택근무중입니다. (좋은 회사...ㅠ)
즉, 저만이 감염 위험요소이고 제가 감염되면 가족이 함께 감염된다는 책임감으로 하루하루 생활을 하고 있습니다.

(일단 일주일에 2일은 출근 3일은 재택근무중)

유감스럽게도 저로서는 최선을 다하고 있으나 반드시 최고의 선택일지는 알수없습니다.
혹시 더 나은 방법 및 개선에 대해서 아시는 분은 의견을 개진해주시면 감사하겠습니다.

장소

내용

자택

-감염 가능성이 있는 구역과 방역구역을 구분

기본 감염의 가능성이 있는 구역과 안전한 구역을 구분합니다.

(저같은 경우 현관에서 가장 가까운 방을 사용합니다.)

안전한 구역에서 충분히 휴식을 취합니다.

(충분한 휴식없이 집 안팎에서 경계태세는 무리라고 판단합니다.)

1. 외출에서 돌아오면 최초로 해야할 일은 바로 알콜 소독에 의한 스마트 폰 세정입니다.

2. 가지고 온 짐이 있다면 우선 내려놓고 알콜로 손을 세정합니다.

3. 이후 현관에서 가장 가까운 공간 (저같은 경우 제가 쓰는 서재) 에서 옷을 벗고 가방을 비롯한 외출시 사용한 물건을 전부 놓습니다. (이후 이 방은 사용하지 않습니다.)

4. 마스크를 조심해서 벗습니다. (바깥면에 손이 닿지않도록 주의)

5. 이후 손, 얼굴을 차례대로 씻고 가글을 반복합니다. 이후 다시 손을 씻습니다.

6. 코가글을 합니다.

(7. 극히 제한된 조치입니다만 저같은 경우 B스팟을 같이 합니다. B스팟의 경우 상인두의 염증을 파괴하는 작용을 하므로 바이러스가 처음으로 체내에서 증식할때 개선 혹은 방지조치로서 유효하다고 생각합니다)

직장

-기본 마스크, 안경을 기본으로 일을 합니다.

-1시간에 한번은 손, 얼굴, 안경을 씻고 가글을 합니다.

-외출시와 복귀시 반드시 손, 얼굴, 안경을 세정하고 가글을 반복합니다.

-스트로를 이용해서 지속적으로 물을 마십니다.

-가습기를 사용해서 개인위생에 힘씁니다.

-밖에서 신는 구두와 회사의 슬리퍼를 구분해서 사용합니다.

외출

(집과 직장이외)

-양손의 사용용도를 구분합니다.

기본 양손을 세정된 손과 오염된 손으로 가정해서 사용합니다.

(저같은 경우 왼손을 감염가능성이 없는 손으로 오른손을 감염가능성이 있는 손으로 사용합니다.)

무슨 말인가 하면 왼손으로는 스마트폰이나 지갑 등의 정해진 "바이러스가 없다 (라고 가정되는)" 물건만 만집니다. 반대로 오른손은 외부의 모든 물건에 접촉하는 손입니다.
전철의 손잡이, 문의 개폐 등등 모든 면에서 사용합니다.

문제는 양손을 사용해야할 경우입니다.
가능하면 피하지만 양손을 써야할 경우 사용한 이후부터 반드시 손을 씻기전에는 스마트 폰이나 지갑 등에 손을 대지 않아야합니다.

엘레베이터 등의 버튼은 손끝으로 누르는것이 아니라 두번째 관절 등으로 누르는 방식을 사용합니다. (물론 오른손입니다.)

-안면의 접촉을 금지

가장 문제가 코, 얼굴의 가려움이 문제입니다.
피할 수 없는 경우 마스크 안쪽이나 마스크를 하지않는 부분이라면 세정된 손으로 그렇지 않고 마스크위에서 만질경우에는 오염된 손으로 긁습니다.

-마스크 착용 (기본)

설명이 필요없을듯...

-안경 착용 (꽃가루용 안경으로 밀폐성이 높은 안경을 사용)

큰 의미는 없으나 직접적으로 오는 비말을 막을수는 있습니다.

-수시로 손, 얼굴, 안경의 세정과 가글을 반복

기본 손을 가장 먼저 철저하게 세정하고 이후 손을 사용해서 얼굴을 닦고 다시 손을 닦습니다. 이후 손으로 물을 담아 가글을 합니다. (일본 내과의의 권고에 의하면 30분에 1회정도의 가글이 추천된다고 합니다. )

-대중교통사용시

손잡이는 오염된 손으로 잡고, 30분 전후를 기준으로 다른 칸으로 이동을 하거나 버스의 경우에는 잠시 내려서 다음 버스를 타는 식의 대중교통을 이용합니다.

(밀폐된 장소에서의 비말감염은 감염의 주요 통로이고 이는 대중교통처럼 밀집된 곳에서 더욱 심각한 문제입니다.)

현재 제가 지키고 있는 내용은 이상의 내용을 기본을 합니다.

혹시나 도움이 되었다면 그리고 더 좋은 방법이 있다면 알려주시면 감사드리겠습니다.

읽어주셔서 감사합니다.

통계지표로 살펴보는 신종 코로나 바이러스

제이슨99 — Tue, 25 Feb 2020 17:24:00 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

신장병같은 지병을 가지고 있는 사람은 당연하게도 현재 상황에서 긴장을 하게됩니다.
그러한 의미에서 지금까지 통계상으로 코로나 바이러스에 대해서 발표된 내용을 알아보겠습니다.

중국질병 예방센터에서 2/11까지의 신종 코로나 바이러스 감염이 확인된 4,4672명의 분석 데이터를 발표했습니다.
전체 데이터상 치사율은 2.3% 였으나 80대 이상에서 14.8% 등 고령자의 비율이 높고 심장 등 순환기 지병이있는 사람의 비율이 10.5%로 높게 나타났습니다. 데이터의 분석에서 질병의 세부정보가 밝혀진것은 처음으로 전문가들은 고위험군(고령, 지병환자 등) 의 감염관리가 중요하다고 보고있습니다.

상기 표는 연령별 치사율을 나타낸 정보입니다.

10대 0.2% / 20대 0.2% / 30대 0.2% / 40대 0.4% / 50대 1.3% / 60대 3.6% / 70대 8.0% / 80대 14.8%

감염자중 비교적 가벼운 증세가 80.9%, 심한 폐렴과 호흡곤란 등 중증의 비율은 13.8%, 그리고 호흡부전과 패혈증, 다발성 장기부전 등 생명에 위협을 가져오는 심각한 증상은 약 4.7% 였다.

심각한 증상의 약 반수인 1023명이 사망하였고, 전체의 치사율은 2.3%를 기록하였습니다.

지병이있는 사람은 증상이 심각해지기 쉬우며 감염자 가운데 순환기 질병자의 치사율은 10.5%, 당뇨병은 7.3%, 만성 호흡기질환의 경우 6.3%, 고혈압 6%, 그리고 그외의 암환자 등에게 5.6%의 비율을 나타냈습니다.

지역별로 사망율의 차이가 있으며 감염의 중심인 호북성은 2.9%였으나 중국의 그외 지역에서는 0.4%였다.

해당 내용은 2/19에 보도된 NHK 뉴스의 일부이며, 중국에서 발표된 통계를 바탕으로 하고 있으므로 당연하게도 중국의 발표내용을 믿는다는 전제하에 비로서 어느정도 신용할 수 있는 데이터가 되겠습니다.

(당연하게도 전체 감염자 자체가 변하면 해당 내용의 통계수치도 변화하게 되므로 그만큼 어느정도 이 내용을 믿는가...라는 내용이 되겠습니다.)

20200225 - 외래

제이슨99 — Tue, 25 Feb 2020 14:39:25 +0900

오늘은 3개월만의 오오쿠보 외래날이었다.

아침 9시 진료였으나 늦잠탓에 실제 도착한것은 9:30 경이었다.

여전히 신쥬쿠는 인파로 난리였고, 그리고 평소보다 신경쓰이는 중국어도 평소보다 빈도는 낮지만 들려오고 있었다.

오오쿠보 병원은 변함없는 외관이었으나 역시나 신종 코로나 바이러스의 영향인지 평소와 달리 입구에서 알콜 소독제가 비치되어있었고, 평소보다도 마스크를 착용하고 있는 사람들이 많은것이 눈에 띄었다.

(그럼에도 불구하고 마스크따윈 몰라~ 라는 반응의 노인들도 많았기에 좀 불편했다.)

평소대로 소변검사, 혈액검사를 위해서 4F에서 검사를 채뇨/채혈을 했다.

나같은 경우 아침 첫소변을 중요하시하기에 대부분 외래는 아침 그리고 전날부터 수분섭취를 어느정도 제한해서 병원에서 첫 소변을 제출할 수 있도록 노력한다. (즉, 소변참느라 좀 힘들었다는 얘기...;;)

채혈시에도 원래 절차 (ex 엄지손가락을 나머지 손가락으로 감싸서 혈관이 잘 보이게 한다던지... 바늘이 꽂힌후에는 감싼 엄지손가락을 푼다던지) 를 아무런 지시없이 기계적으로 하고있는 나를 보며 스스로 많이도 익숙해졌다는 마음...

원래 진료의 기다림은 약간의 불안과 초조 그리고 지겨움이 얼버무려진 느낌을 가지나 오늘은 코로나 바이러스건으로 마스크를 하지 않거나 기침소리가 들려오면 나도 모르게 긴장을 하게된다.

내가 감염되면 당장 와이프에게 영향을 줄테니...

그런 의미에서 본인의 불편함으로 마스크를 착용하지 않는 사람에게 불만을 부딪쳐보고 싶은 마음이 굴뚝같다.

이번에도 역시 소변검사상 혈뇨/단백뇨 모두 정상, 요침사에서도 혈뇨는 0였다.

크레아티닌으로 최근에는 좀 상승해서 0.91 mg/dl (eGFR 75.2)

대한신장학회 (한국) 에서 계산하는 신기능으로 환산하면 98.6 (mL/min/1.73 m2)

격차가 참 크기는 한데 60mL/min/1.73 m2 이하이면 신기능에 문제가 있다...라는 접근을 하기위한 방식으로 보수적인 계산을 취하는 방법은 내가보기에 정답까지는 아니더라도 정답에 가까운 답이라고 본다. (일본 MDRD를 메인을 보는 내 입장에서는 별로 기쁘지는 않으나...)

다음 외래는 5월 중순.

그때쯤이면 5월의 골든위크 (일본에서는 연휴를 묶어서 골든위크, 실버위크 등으로 부르며 골든위크는 그중에서도 연휴를 묶어놓았기에 일반적으로 일년내에서 가장 긴 연휴가 된다.) 가 지났을터...

하루하루 일상을 소중히하는 내가 되고싶다는 마음과 그 마음을 글로 남김으로서 스스로를 깨닫고 싶은 느낌이다.

금일의 혈압은 112/63mmHg (심박 79 회/분)

IgA신증 진료 가이드 2017 - IgA신증 진단

제이슨99 — Fri, 21 Feb 2020 17:40:41 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

요즘 좀 작성이 뜸해졌기에...반성을...

오늘의 내용은 IgA신증의 진단 그중에서도 조직상의 진단을 중심으로 한 진단내용입니다.

다만 조직상의 내용만으로 진단이 어려운 경우 및 임상적인 내용에 대해서도 같이 기재된 내용이 되겠습니다.

조직검사가 힘들거나 아직인 경우 특정 질병에 대해서 판단을 하려면 어떤 요소를 봐야하고 어떤 특징을 가지고 있는지를 알수 있는 게시물이 되겠습니다.

예를들어 혈뇨만이 나오는 경우라면 현미경적인 혈뇨만 나오는 경우 혹은 단백뇨가 동반되는 경우 혹은 육안적인 혈뇨가 보이는 경우 등 경우에 따른 자신의 질환에 대한 가능성을 임상적인 경과관찰로 어느정도 점쳐볼 수 있는 게시물이 되겠습니다.

1)배경/목적

IgA신증의 진단은 조직검사에 의해서만 이루어진다.
본 내용은 IgA신증의 정의외에도 진단을 예측하기위한 내용을 간략히 설명한다.

2) 해설

IgA신증은 신장 조직검사로 진단된다.
그 정의는 면역조직 화학적으로 사구체에 IgA의 우위 침착이 관찰되는 신염이다.

이때 루푸스 신장염은 제외한다.
IgA의 사구체에 침착부위는 주로 메산기움 영역으로 사구체의 계제벽에 침착은 있는 경우와 없는 경우가 존재한다. IgG와 IgM의 침착을 보이는 경우도 있지만 그 경우는 IgA의 침착보다 정도가 약하다. (IgM의 경화부위에 강한 침착소견은 제외) C3가 침착되는 경우도 있다. C1q의 침착을 보이는 경우 루푸스 신염의 가능성이 의심된다.

IgA 신증의 진단은 위처럼 언급한듯이 신장 조직검사에 의해서만 이루어진다.
그러나 임상소견을 통해 IgA신증의 진단을 예측하려는 시도는 보고되고 있다.

Nakayama는 신장조직검사 전에 소변 적혈구 5개/HPF 이상, 혈청 IgA 수치 315mg/dL 이상, 혈청 IgA/C3 비율이 3.01 이상 IgA 신증으로 진단하여 다른 신염과의 감별에 도움이 되었다고 보고하고 있다.

"IgA신증 진료지침 제 3판"에서는 소변검사에서 필수조건으로서 지속적인 현미경적인 혈뇨(잠혈), 빈번하거나 간헐적인 지속적 단백뇨 또한 혈액검사상 빈번히 혈청 IgA 수치 315 mg/dL 이상 (성인의 경우)이 관찰된다면 IgA신증의 가능성이 높다고 보고있다. 본 질환과 유사한 신장조직 검사소견을 보일수 있는 질병으로는 자반성 신염 (IgA 혈관염), 간경화증, 루푸스 신염, 류마티스 관절염을 동반한 신염 등으로 각 질환 특유의 전신증상 유무와 검사 소견에 의해 구분하여 감별한다.

3) 현미경적인 혈뇨 단독사례의 감별

현미경적인 혈뇨만 나타내는 경우는 사구체에 기인한 경우 경과 관찰이 일반적이다.
이중에서는 IgA 신증 초기, 비박기저막 질환, Alport 증후군 등이 대다수를 차지하게 된다.
IgA 신증이나 Alport 증후군에서는 단백뇨를 동반하는 경우가 많지만 경과관찰후 임상적 특징, 감별내용을 기재한다.

(1) 비박기저막질환 (얇은 기저막 질환)

비박기저막 질환은 일반적으로 무증상 혈뇨 사례에서 전자현미경으로 사구체기저막의 미만성 비박화를 확인하여 진단한다.
일반적으로는 남녀 모두 사춘기 또는 젊은 성인기에 현미경적 혈뇨를 보인다. IgA신증과는 달리 육안적 혈뇨는 일반적이지않다. 또한 대부분 단백뇨를 보이지 않고 동반하는 사례라도 1 - 2g/일 이하를 보인다.

가족성 혈뇨를 보이며, 조기 IgA신증과 비박기저막 질환 모두 소아가 현미경적 혈뇨만을 보일 수 있으며 임상적인 구분이 어렵다.
한편, 현미경적 혈뇨 단독의 가족력 또는 신장조직검사에서 진단된 비박기저막 질환의 가족력을 가진 경우는 비박기저막 질환의 가능성이 99%이상이며, 조직검사는 필요 없다고 보고된다. 일반적으로 예후는 양호하고 경과관찰만 이루어지지만 예후불량의 사례도 있기에 주기적인 소변, 신장기능 검사를 권장한다.

(2) Alport 증후군

Alport 증후군은 IV형 콜라겐 α사슬이상에 의한 질환이다.
지속적인 현미경적 혈뇨로 인해 감별이 필요한 대상이 되는 경우가 대부분이지만 점차 단백뇨, 혈뇨가 명확하게 늘어 신장기능의 저하가 이루어져 30세 무렵까지 말기 신부전으로 진행하는 경우가 많다. 가족력에서 가장 빈도가 높은 X염색체 연쇄우성유전 형식을 통해 감별하는 경우가 많지만 다른 유전형식의 보고도 이루어지고 있다. 감음성 난청과 눈의 이상의 사례가 많다. 진단은 신장 조직검사상의 조직을 전자현미경으로 특징적인 사구체 기저막의 변화와 신장 조직 또는 피부 조직의 일부를 이용하여 유전자 산물인 Ⅳ형 콜라겐 염색을 통해 특유의 변화 (주로 Ⅳ형 콜라겐 α5사슬 이상)를 확인함으로서 진단된다. 확정진단에는 유전자 검사 (α3 사슬, α4 사슬, α5 사슬)을 필요로하는 경우도 있다.

4）IgA신증과 유사한 사구체 병리소견을 보이는 질환의 감별

신장 조직검사상 IgA신증과 감별이 어렵고 임상적인 감별의 필요성이 있는 질환으로는 자반성 신염, 간경변을 동반하는 질환, 루푸스 신염, 류마티스 관절염, 셀리악병, 인간 면역결핍 바이러스 감염 등을 들수있다. 그 외에도 메산기움 영역에 IgA침착이 이루어지는 사구체병변 사례가 다수 보고되고있다 (표 1)
또한 이식신에서도 IgA침착을 보일 수 있다. 일반적으로 신장 조직검사시 각 질환별 임상증상 및 소견과 검사결과에 의해 명확하게 감별이 가능한 경우가 많으나 감별은 가능하지만 명확하지는 않은 경우도 존재한다.

<표 1>. 신장조직상 IgA의 사구체침착을 동반하는 질환

IgA 신증

자반성 신염 (IgA 혈관염)

간질환 : 알콜성, 원발성 담즙성 (또는 잠재성) 간경변, B형 간염 (지방 병성) 만성주혈흡충증

소화기 질환 : 셀리악병, 만성 궤양성 대장염, 클론병

피부질환 : 수포성 피부염, 건선

기관지·폐질환 : 유육종증(사르코이드증), 특발성 폐 헤모지데로지스, 낭포성 섬유증, 폐쇄성 기관지염

악성신생물 : 폐암, 후두암, 췌장암, 균상식육종(Mycosis fungoides)

감염 : 인간 면역결핍 바이러스, 한센병

그 외에 전신 또는 면역학적 질환 : 전신홍반루프스(SLE), 류마티스 관절염, 클리오 글로불린 혈증, 건선성 관절염, 강직성 척추염, 쇼그렌 증후군, 베체트 병, 라이터병(Reiter’s disease), 가족성 면역혈소판 감소증, 자가면역질환 (단일 클론 IgA성) 굿파스쳐증후군 (Goodpasture's syndrome,GPS)

IgA신증과 우발적 질환 : 항호중구 세포질 항체관련 혈관염, 당뇨병성 신증, 막성신증, 다발혈관염육아종

(1) 자반성 신염 (IgA 혈관염)

자반성 신염은 10세 전후 발병율이 가장 높은 혈관 면역 글로불린 (IgA) 침착형 혈관염으로 자반 (100%), 복통, 관절염 및 사구체신염 등을 동반 (표 2) 한다. 자반증의 피부 조직검사에서는 백혈구 파쇄성 혈관염을 나타낸다. 신장조직만으로 IgA신증과의 감별은 어렵다. 다리에서 둔부를 중심으로 약간 도드라져 만져지는 자반 (palpable purpura)이 나타나는 것이 특징이며, 이 자반이 IgA신증과의 감별 포인트가 된다. 대부분 자반 출현후 4주 이내에 혈뇨 혹은 혈뇨와 단백뇨 증상이 나타나게 된다. 피부의 발진은 이전에 나타난 발진과 새롭게 늘어나는 발진이 혼재하게되며 색조는 빨간색에서 청자색, 형태는 점의 형태부터 불규칙적인 자반까지 다양한 모양을 나타내게된다. 그러나 자반에 대해 자각이 없거나 자반 발병후 경과하여 흉터만이 남는 경우 진단이 불가능할 수도 있다.

신증후군을 보이는 경우가 IgA신증보다 많다.

<표 2> 자반증 소아의 사례 100건을 통해 살펴본 자반증성 신염에서 임상적인 특징

자반 (혈소판 감소를 동반하지 않음)

관절염
다리만
팔, 다리

복통

신염
혈뇨 (잠혈)
육안적 혈뇨
단백뇨
신증후군

소화관 출혈
잠혈 (구아약법에 의한 분변잠혈반응)
출혈 (혈변, 하혈)

고환염

경련

십이지장 폐색

증상의 재발

(2) 간질환에 의한 사구체조직

간경변에 의한 사구체조직은 일반적으로 경미한 현미경적 혈뇨, 단백뇨를 보이고 메산기움 영역의 IgA침착과 다른 면역 글로불린이나 보체의 가벼운 침착을 동반하는 사구체 조직이 관찰되는것이 특징이다. 특히 알코올성 간경변과 문맥압 항진증(Portal hypertension)에 대한 비신(비장과 신장) 션트 설치후 비간경변 문맥섬유증이 가장 일반적이지만 바이러스나 원인불명 만성간염 등에서도 발병한다. 육안적 혈뇨를 보이는 경우도 있으나 빈도는 IgA신증에 비해 적다. 신장기능저하는 드물고 사구체 병변의 조직상태와는 일치하지 않는다. 고도의 단백뇨는 드물다. 간경변에서 고혈압은 희귀하고 고혈압의 존재는 사구체신염의 존재를 시사한다. 간경변만으로 혈청 IgA는 높은 수치를 나타내지만 신장질환을 동반하는 경우 다량체를 중심으로 한 혈청 IgA 수치가 높은 경향을 보인다. 혈청 C3 (드물게 C4)의 저하를 보인다. 낮은 보체혈증과 간질환의 심각도는 관련을 보이지 않는다.

(3) 류마티스 관절염

류마티스 관절염에 동반되는 신장질환은 다양하지만 메산기움 증식성 신염이 류마티스 관절염 고유의 신장병변의 특징으로 보여진다. 약 50%에서 IgA의 메산기움에 침착을 보인다. 혈뇨를 보이며 신부전으로의 진행은 적다.

(4) 루푸스 신염

메산기움 증식성 루푸스 신염 (classⅡ)은 IgA신증과 비슷한 사구체 병변을 나타내는 경우가 있다. 기본적으로는 전신홍반루프스(SLE)의 진단으로 감별한다.

요약

임상 소견에서 IgA 신증의 진단을 추정하는 시도가 보고되고 있으나 IgA신증은 신장 조직검사에 의해서만 진단된다.
그 정의는 면역조직 화학적으로 사구체에 IgA의 우위 침착이 인정되는 신염이다.

본 질환과 유사한 신장조직검사 소견을 보일 수 있는 질환으로서 자반성신염 (IgA혈관염), 간경견증, 루프스 신염, 관절 류마티스 등이 있으며 각 질환 특유의 상태의 유무나 검사소견 등으로 나누어 감별한다.

참고한 자료

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KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.
Kidney Int Suppl. 2012；2：139—274.
b. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業進行性
腎障害に関する調査研究班報告．IgA腎症分科会IgA腎症診
療指針―第 3 版―
(후생노동과학 연구보조에 의한 난치성 질환 극복연구사업 진행성 신장장애에 관한 조사 연구반 보고. IgA 신증 분과회 IgA 신증진료지침- 제 3 판 -)

인용문헌

1. Nakayama K, et al. J Clin Lab Anal 2008；22：114—8.
2. Dische FE, et al. Am J Nephrol 1985；5：103—9.
3. Aarons I, et al. Clin Nephrol 1989；32：151—8.
4. Packham DK. Nephrology（Carlton）2007；12：481—6.
5. Donadio JV, et al. N Engl J Med 2002；347：738—48.
6. Saulsbury FT. Medicine（Baltimore）1999；78：395—409

신장병 환자를 위한 기본지식

제이슨99 — Mon, 3 Feb 2020 12:22:50 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이 게시물은 신장병 초심자 즉, 진단을 받고 멘붕이 오신 분들이 당장 알아야할 지식을 셋트로 묶어놓을 목적으로 게시하는 게시물입니다.

메인은 IgA신증 초심자이지만 신장병 전체에도 유효한 내용이 많도록 작성하였으며 기본적으로 원리나 매커니즘 설명

보다는 질답을 통한 빠른 답을 추구하는 방식을 취했습니다.

즉, 다르게 말하면 매커니즘 설명이나 원인 등에 대한 대답은 배제하는 식으로 답을 위주로 기재한 내용입니다.

신장병은 장기간에 걸친 싸움이고 이 싸움에서 조금이라도 유리한 전황을 만들기위해서는 "지식"이라는 무기가 반드시 필요합니다. 그러니 부디 답을 알게되셔도 "어째서"와 "왜"를 되풀이해서 스스로에게 물어보는 과정을 잊지 마시길 바랍니다.

No	질문	해설
01	혈뇨? 단백뇨?	말그대로 소변에 피, 단백질이 섞여있는 상황이고 단순히 신장병이외에도 혈뇨, 단백뇨가 섞여있는 경우가 많습니다. 혈뇨만 있는 경우에도 단백뇨만 있는 경우에도 모두 정상은 아니며, 신장병일 가능성도 신장병이 아닐 가능성도 모두 있습니다. 혈뇨에는 크게 눈에 보이는 "육안적인 혈뇨"와 눈에 보이지 않는 "현미경적 혈뇨"로 나뉘며 어느쪽도 모두 혈뇨입니다. 결석이나 요로질환 (요도염, 질염, 방광염 등등) 드물게는 암일 경우도 있으며 물론 신장질환의 가능성도 있습니다. 즉, 혈뇨나 단백뇨가 나온다고 전부 신장의 문제는 아니며 원인을 체크해나가는 것이 중요합니다. (ex: 비뇨기과에서 먼저 결석유무나 요도염 유무등을 확인하는 등)
02	단백뇨는 왜 문제이며 어느정도의 단백뇨가 문제가 되는가?	정상적인 사람에게도 단백질은 나옵니다. 즉, 소변속에 단백질이 0 인 사람은 존재하지 않습니다. 그러나 이 단백질이 150mg/day 즉, 하루동안 150mg (=0.15g) 이상 나오는 경우는 문제가 있다고 판단됩니다. (가끔씩 의료기관에 따라 200mg/day 까지 기준으로 하는 경우도 있습니다.) 신장은 몸에서 필터역할을 하며 혈액속의 노폐물을 지속적으로 분리, 배출을 합니다. 그러나 단백질은 몸의 구성요소, 에너지원으로 유용하게 사용되기에 함부로 버려지는 노폐물이 아닙니다. 즉, 단백질이 소변에서 버려졌다는 것은 필터가 일부 망가졌다는 단적인 증거가 되기에 문제가 됩니다. (일반인의 경우 150mg/day 는 어쩔 수 없이 버려지는 단백질의 양으로 통계적인 조사에 의한 결과입니다.)
03	소변검사 방법	흔히들 착각하시는것이 소변검사의 정성검사와 정량검사입니다. 정성검사는 흔히들 아시는 소변스틱검사에 의한 검사로 소변속의 단백뇨의 "농도"를 측정합니다. 즉, 극단적으로 말하면 물을 대량으로 마시고 소변의 스틱검사를 하면 농도가 낮게 나오므로 실제보다 단백뇨가 적다고 나오거나 단백뇨가 나오지 않는다고 나올 가능성이 있다는 의미입니다. 이를 피하기위한 방법이 바로 소변의 정량검사입니다. 소변의 정성검사가 소변의 "성질(음성, 양성 등)"을 체크하는것이라면 정량 검사는 소변을 수치화시킨것이라고 보시면 됩니다. 즉, 단백질 xxx mg/day 라는 수치를 얻는 방법이 됩니다. 정성/정량검사를 구분하기위한 방법은 간단하게 말하면 1+, 2+ 등으로 표시된 내용이라면 정성검사, xxx mg/day 등 수치로 표현되어있다면 정량검사라고 생각하시면 됩니다. 정량검사는 당연하게도 집에서는 검사가 불가능합니다. 그런 의미에서 소변스틱검사는 "간이"검사라는 점과 소변의 농도가 낮으면 하나마나한 검사가 된다는 점에 주의하셔야합니다. 즉, 스틱검사를 집에서 하신다면 가능한 소변의 농도를 짙게 (= 아침 첫소변 or 수분섭취를 제한하여) 하여 검사를 해보시는것이 좋습니다. 아울러 수시로 스틱검사를 하시면 정신건강상 좋지않으니 삼가하시는 편이 좋습니다.
04	신부전이란?	신부전이란 腎不全 즉, 신장이 완전하게 기능하지 않는다...라는 의미로 매우 폭넓은 범위를 일컫습니다. 즉, 신장이 멀쩡하지 않다(?) 라는 말이 신부전이라는 말인데 크게 두가지로 나뉩니다. 급성신부전과 만성 신부전입니다. 일반적으로 급성신부전(Acute renal failure)은 수시간에서 수일내에 급격히 신장기능이 떨어지는 문제로 당연하게도 신장기능이 이렇게 급격히 떨어지므로 몸에서는 소변량의 이상이나 심혈관계 이상, 호흡, 소화기부터 시작해서 신경계 등의 이상이 나타날 수 있습니다. 즉, 급성신부전은 환자 스스로 이상을 느끼게 되며 소변, 혈액검사 등으로 비교적 판단이 용이합니다. 이에반해 만성 신부전(Chronic renal failure)은 신장기능이 만성적이고 점진적으로 저하하는 질환입니다. 기본적으로 대부분의 만성 신부전은 진행이 느린탓에 자각증상이 없습니다. 만성신부전의 진단조건 1. 신장의 손상 -단백뇨가 있음 -단백뇨이외에 이상병리, 화상진단(초음파 등), 검사 (소변검사, 혈액검사) 등에서 신장에 명확한 장애가 보일때 2. 사구체여과율 (eGFR)이 60 ml/min/1.73m2 미만 의학적으로의 정의는 상기의 1,2 혹은 둘다 3개월이상 유지한 상태를 만성 신부전이라고 합니다. 즉, 만성적으로 사구체의 기능이 저하되었거나 저하될 우려가 있는 상태를 포함해서 만성신부전증이라고 일컫는다고 생각하시면 됩니다.
05	신기능 정상?신기능이 정상인데 단백뇨?	신(장)기능은 어디까지나 신장이 얼마나 제대로 작동을 하고 있는가로 측정을 합니다. 즉, 신장이 아무 문제가 없다... 와 신장이 일을 제대로 하고 있다...는 다른 얘기입니다. 1. 신장이 아무 문제가 없다. -> 신장(조직)에 염증이나 손상이 없다. 2. 신장이 제대로 작동을 하고 있다 -> 신장이 노폐물을 제대로 처리하고 있다 (어려운 말로 항상성 유지) 다들 위의 1과 2를 착각합니다. 신장내과에서 신기능을 측정하기 위한 검사는 Cr (혈청 크레아티닌)측정은 1이 아닌 2에 해당합니다. 신기능이 정상인데 단백뇨가 나온다...를 이상하다고 생각하시는 분들은 신기능을 1로 착각하시는 분들입니다. 즉, 신장의 염증이나 손상이 있다고 하더라도 신장이 노폐물을 일정이상 처리하고 있다면 신기능은 정상이라는 결과가 나온다는 뜻입니다. 참고로 신장은 절반이상 조직손상이 오더라도 신기능은 정상이라고 나올 수 있습니다. (이를 신장의 대체성이라고 하며 망가진 사구체를 대신해서 남은 사구체가 부담을 늘리는 시스템을 말합니다.) 참고로 신기능은 혈청 크레아티닌 (Cr)을 수식에 넣어서 나이와 성별을 기준으로 계산하며 그 결과를 eGFR이라고 하며 60ml/min/1.73m2 이하를 신부전으로 진단합니다.
06	사구체신염	흔히들 "사구체신염"을 마치 병명처럼 사용하시는 분들이 많습니다만 사구체신염은 사구체(신장의 부위)에 염증이 있는 질병을 통칭해서 부르는 이름입니다. 즉, 신장에 염증이 있다면 (그중 상당수가 혈뇨가 동반됩니다.) 사구체신염이라고 부를 수 있는겁니다. 마치 서울에 사는 A씨를 가르켜 이름을 부르지 않고 "한국인"이라고 부르는것과 마찬가지입니다. 딱히 한국인이라고 불러도 거짓은 아니지만 한국인은 수없이 많고 A씨는 그중에 한명일뿐이지요. 신장병도 마찬가지입니다. 사구체신염이라고 해도 IgA신증이나 막성신증, 미세변화신증 등 많은 질병이 포함되어있고조직검사 등의 확진검사를 하기전에 임상적으로 통칭하기위한 명칭에 불과한겁니다. 즉, 상당수의 신장병이 조직검사를 통하지 않고서는 병명을 확진하기 어려운 경우가 많기에 확진이 이루어지지 않은 단계에서 자주 사용되는 명칭인겁니다. 이와다르게 딱히 조직검사없이도 쉽게 알수있는 신장병이 있는데 당뇨병으로 인한 신증은 당뇨병성신증, 다낭신으로 인한 병은 다낭신 등이 있습니다.
07	신증후군에 대해서	신증후군도 마치 병명처럼 (특히 유아의 보호자가) 사용하는 경우가 있는데 신증후군은 단순한 상태를 말합니다. 즉, IgA신증+신증후군이라면? IgA신증이라는 병명을 지니고 있으며 신증후군 (nephrotic syndrome: 단백뇨 3.5g/day이상, 혈중 알부민 농도가 3.0g/dl 이하를 특징으로 함) 을 보이는 상태를 말하는겁니다. 즉, 병명과 신증후군은 다른 얘기입니다.
08	신장병의 원인	신장병의 원인은 매우 다양하지만 비중이 큰 내용만 다루면 당뇨병성 신증, 고혈압성 신증, 사구체신염, 유적적인 신증 (다낭신, 알포트 등)으로 나뉩니다. 대부분 (당뇨병이나 본태성 고혈압 등이 아닌한) 건강진단에서 갑작스런 혈뇨/단백뇨 등의 지적을 받는다면 사구체신염 즉, 사구체에 염증이 발생한 경우가 많습니다. 참고로 사구체의 염증은 다른 부위의 염증(예를들어 구내염이나 피부염 등)처럼 간단히 없어지지 않으며 현재 의학으로는 유일하게 염증을 없앨 수 있는 방법은 스테로이드밖에 없습니다.
09	기수에 대해서	흔히들 x기 등으로 분류를 해서 인식을 하는데 이중 주로 두가지가 있습니다. -조직검사에 의한 신장조직기수 hass 기준으로 조직의 손상정도를 기수(그레이드)로 나눈것으로 I-V까지 나뉘어집니다. -신기능에 따른 기준 신기능(eGFR)에 따른 기준으로 90이상, 60-89, 30-59, 15-29, 15이하 로 나뉘며 각각 순서대로 1-5기수까지를 일컫습니다. 즉, 두가지 기수 잘못이해하면 혼란을 초래할 수 있습니다. 조직검사에 의한 기수는 조직의 손상도를 나타내기에 높은 기수라도 (ex 5기) 신기능 자체는 1기를 나타낼 수도 있습니다. 신장조직기수는 말그대로 신장조직의 손상도를 나타내므로 신장조직 200만개에서 어느정도(몇개) 나 손상되었는지 정도를 나타냅니다. 신기능은? 바로 이 신장조직이 일한 결과를 나타내는 지표입니다. 이해하기 어려운 사람을 위해서 예를들어 설명을 합니다. 200만개의 정수기를 통해 약 1000리터의 물이 정수되고 있다고 합시다. 그런데 1년의 세월이 지나 노후화로 200만대의 정수기중 절반이 손상을 입어 가동하지 못한다고 합시다. 그럼에도 불구하고 정수기를 통해 약 1000리터의 물이 그대로 정수되고 있다고 합시다. 이때 정수기의 절반의 손상을 조직의 손상이라고 생각하시면 됩니다. 즉, hass 조직의 손상정도로 보면 기수 V로 절반의 조직이 손상되었습니다. 하지만 정수된 물은 그대로 1000리터이죠. 이 경우 신기능은 정수된 물(여과된 소변) 을 의미하므로 신기능은 그대로 (정상) 변화가 없습니다. 얼핏보면 모순되어보입니다. 정수기가 절반이 망가졌는데 정수되어 나오는 물은 그대로이니... 하지만 이 경우 한가지 정수기의 압력이 2배가 되면? 정수기는 절반이 되어도 정수되는 물은 그대로 1000리터를 유지할 수 있습니다. 마찬가지로 사구체에서 일의 효율을 늘리면 그만큼 사구체여과율은 정상 혹은 약간의 저하를 유지할 수 있으나 그만큼 사구체의 무리한 효율 상승으로 손상될 가능성은 더더욱 높아지게 됩니다. 이러한 사구체의 일부 남아있는 조직에 과도한 부하가 걸리는 상황을 "대사성 사구체과잉여과" 라고 부릅니다.
10	식이에 관해	대부분의 신장에 손상을 주는 원인과는 별도로 식이를 통해 신장기능의 저하를 최소한으로 할 수 있습니다. 이유로서는 신장에 주는 부담을 최소한으로 하는것과 별도로 이를 통한 단백질 대사의 개선을 불러올 수 있기 때문입니다. 하지만 원질환(신장기능이 저하하는 근본이유)과는 관련이 없기에 그만큼 한계도 존재합니다. 신장에 부담을 줄이기위한 방법으로서 기본적으로 권장되는것이 저염, 저단백...말그대로 짜지않게 단백질의 양을 적게 섭취하는것이 도움이 될수있습니다. 기준은 소금 3-6g/day, 단백질 0.6-0.8g/체중(kg)/day 입니다. 여기서 중요한것은 소금은 Nacl이므로 나트륨과 소금은 다르다는것 그리고 단백질의 양은 식품속의 함량으로 식품별로 다릅니다. 전체적으로 상기의 저염, 저단백이 모든 신장병 식이의 기본이 되며 신장기능이 더욱 저하된 경우에는 추가로 식이제한이 필요합니다. 대략 신기능 (eGFR) 30이하에서부터 추가 식이제한이 필요한 경우가 많고 개인차가 있으므로 혈액검사로 인, 칼륨의 수치가 정상적인지 아니면 기준치를 초과하였는지를 확인하여 이후에는 식이제한을 할 필요가 있습니다. 반대로 말하면 신기능 정상인 사람이 칼륨, 인의 제한은 할 필요가 없으며 제한을 한다고 신기능이 회복되거나 신장에 좋은 일은 없습니다. 모든 식이는 체중감량없이 생활이 이루어져야 한다는 전제를 지켜야합니다.
11	면역에 대해서	사구체신염중 상당수의 원인이 자가면역질환입니다. 이를 달리말하면 신체내부의 면역물질이 잘못된 작용으로 스스로에게 해를 끼치는 방향으로 움직이고 있는 상황입니다. 흔히들 잘못 생각하시는 것들이 면역이 약하기에 문제가 발생하였다고 착각하고 갖은 방법으로 면역향상을 위한 별의별 기상천외한 먹거리를 찾으시는 분들이 계십니다. 즉, 원인(면역이 약하다), 수단(건강식품) 모두 틀린 결론이고 이를 해결을 하려고 하니 당연하게도 좋은결과를 볼 수 없습니다. 무턱대고 스테로이드로 면역을 저하시키는것이 답이 될수도 없지만 그만큼 면역강화라는 세일즈 용어에 속지마시길 바랍니다.
12	건강식품	혹시나 싶지만 신장에 도움이 되는 먹거리는 존재하지않습니다. 현재 신장조직에 도움이 되는 민간요법, 식자재를 비롯한 방법은 증명된것이 없습니다. 오히려 건강식품, 별의별 약초 등등으로 신기능을 떨어뜨려 투석을 앞당기는 어리석은 분들이 많습니다. 부디 그 전철을 밟지 마시길 바랍니다.

대략 건강검진에서 갑작스런 단백뇨나 몸의 이상(부종이나 혈뇨 등) 으로 병원을 찾은 사람들이 부디 이상한 한의원이나 사기꾼에게 속아넘어가지 않기를 기원합니다.

(검색하면 온통 터무니없는 한의원이나 요상한 먹거리를 소개하는 블로그밖에 안보이는 현실...)

읽어주셔서 감사합니다.

전신혈압과 사구체혈압에 대해서

제이슨99 — Fri, 31 Jan 2020 17:41:56 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

가끔 전신혈압(보통 일컬어지는 혈압)과 사구체혈압을 착각하시는 분들이 계십니다.

오늘은 두가지 혈압과 매커니즘에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

신장은 고혈압으로 큰 영향을 받는 장기이다.
뿐만아니라 반대로 신장기능의 저하로 고혈압이 되기도 한다.

만성신장질환 (CKD)은 신부전 혹은 심혈관질환 발병위험을 증가시키지만 CKD의 주요 원질환중 하나가 고혈압이다.
고혈압은 동맥경화의 위험인자이며, 다른 혈관과 마찬가지로 혈관이 풍부한 신장에서도 동맥경화를 촉진시킨다.

신장은 원래 혈압조절능력을 가지고 있는데 바로 레닌이라는 호르몬의 분비와 나트륨의 배설작용에 의해 혈압조절에 작용한다. 혈압이 상승하면 세뇨관에서는 나트륨 재흡수가 억제되고 이에따라 나트륨과 물의 배설이 증가하므로 체액은 줄어들어 혈압을 낮추려는 움직임이 일어나게된다. 따라서 전신혈압상승이 일어나 신장내압이 상승해도 사구체에 혈류가 유입되기전에 세동맥이 수축하여 사구체의 내압은 일정하게 유지되는 시스템을 지니고 있다.

따라서 고혈압의 초기단계에서는 사구체에 혈액이 유입되기전에 혈관저항의 상승으로 전신 고혈압이 높더라도 사구체에 직접 영향은 받지않고 사구체의 내압이 일정하게 유지될 수 있다. 그러나 고혈압이 장기간 계속되면 신장의 소엽간동맥에서 유입 세동맥에 걸쳐서 동맥경화가 진행됨에 따라 사구체가 가진 혈압의 자동조절 기능은 망가지게된다.

사구체의 혈압조절기능이 고장나면 이후 사구체는 전신혈압의 직접적인 피해를 입게된다.
즉, 신장혈액유입량의 저하가 신장조직의 섬유화와 사구체경화로 이어진다.
그 결과 사구체의 내압은 상승하고 (사구체 고혈압) 이는 산화 스트레스의 증가, 염증의 원인이 되며, TGF-b(세포증식, 분화를 제어하여 세포사멸을 유도하는 사이토카인) 등의 증가, 세포외 조직의 증가 등 사구체의 조직손상을 가속시킴으로서 알부민뇨 혹은 단백뇨가 나타나거나 증가하게된다.

특징으로서는 해부학적인 이유로 신장피질의 표층보다는 주로 수질옆 사구체세동맥의 혈압상승에 영향을 미치므로 고혈압 초기에는 수질옆 유입세동맥이 손상되어 하류에 존재하는 수질옆 사구체가 주로 손상된다. 또한 알부민 뇨나 단백뇨를 보이는 고혈압환자는 전신동맥경화도 동시에 진행되고 있으므로 뇌졸증이나 허혈성 심질환 등 심혈관질병에 대한 사망리스크가 증가하게된다.

한편 신장 그 자체가 고혈압의 발병과 악화에 관여하는 두가지 악순환을 형성하고있는 것은 오래전부터 알려져있다.
예를들어 동물실험 데이터상에서 유전성 고혈압 마우스의 신장을 정상 마우스에게 이식하면 정상 마우스도 고혈압이 발병하거나 반대로 정상 마우스의 신장을 유전성 고혈압 쥐에게 이식하면 혈압상승이 억제되는 사례가 보고되고 있으며, 신장 고혈압의 원인으로 신장이 간주되고있다. 또한 신장혈관장애가 진행되어 허혈상태가되면 레닌분비가 증가하고 레닌 안지오텐신-알도스테론계열의 활성화가 이루어져 혈압을 더욱 상승시킨다. 이는 신장기능저하로 인해 소변의 나트륨 배설기능이 저하되므로 염도 감수성으로 나트륨, 체액저류를 진행시켜 고혈압을 더욱 악화시킨다.신장은 고혈압으로 큰 영향을 받으며 동시 신장기능의 저하로 고혈압이 되기도 합니다.
즉, 고혈압 자체가 신장기능 악화의 원인임과 동시에 신장기능의 저하가 고혈압의 원인이 되기도 하는 연쇄반응을 일으키게 됩니다.

만성신장질환 (CKD)은 신부전 혹은 심혈관질환 발병위험을 증가시키지만 CKD의 주요 원질환중 하나가 고혈압입니다.
고혈압은 동맥경화의 위험인자이며, 다른 혈관과 마찬가지로 혈관이 풍부한 신장에서도 마찬가지로 동맥경화를 촉진시키게 됩니다.

신장은 원래 기본적으로 혈압조절능력을 가지고 있는데 바로 레닌이라는 호르몬의 분비와 나트륨의 배설작용에 의해 혈압조절을 하게됩니다.
혈압이 상승하면 세뇨관에서는 나트륨 재흡수가 억제되고 이에따라 나트륨과 물의 배설이 증가하므로 체액은 줄어들어 혈압을 낮추려는 작용이 일어나게됩니다.
따라서 전신혈압의 상승이 일어나게 되므로 신장내압이 상승해도 사구체에 혈류가 유입되기전에 세동맥이 수축하여 사구체의 내압은 일정하게 유지되는 시스템을 가지고 있습니다.

그러므로 고혈압의 초기단계에서는 사구체에 혈액이 유입되기전 혈관저항의 상승으로 전신 고혈압이 높더라도 사구체가 직접 영향을 받지않으므로 사구체의 내압이 일정하게 유지가 됩니다.
그러나 고혈압이 장기간 계속되면 신장의 소엽간동맥에서 유입 세동맥에 걸쳐서 동맥경화가 진행됨에 따라 사구체가 가진 혈압의 자동조절 기능은 망가지게 됩니다.

사구체의 혈압조절기능이 고장나면?
이후 사구체는 전신혈압의 직접적인 피해를 입게되며 그 결과 신장 혈액유입량의 저하가 일어나고 이는 신장조직의 섬유화와 사구체경화로 직결된다.
그 결과 사구체의 내압은 상승하고 (사구체 고혈압) 이는 산화 스트레스의 증가, 염증의 원인이 되며, TGF-b(세포증식, 분화를 제어하여 세포사멸을 유도하는 사이토카인) 등의 증가, 세포외 조직의 증가 등 사구체의 직접적인 조직손상을 가속시킴으로서 알부민뇨 혹은 단백뇨가 나타나거나 증가하게된다.

특징으로서는 해부학적인 이유로 신장피질의 표층보다는 주로 수질옆 사구체 세동맥의 혈압상승에 영향을 미치므로 고혈압 초기에는 수질옆 유입세동맥이 손상되어 하류에 존재하는 수질옆 사구체가 주로 손상된다. 또한 알부민 뇨나 단백뇨를 보이는 고혈압 환자는 전신 동맥경화도 동시에 진행되므로 뇌졸증이나 허혈성 심질환 등 심혈관질병에 대한 사망리스크가 동시에 증가하는 종합적인 위협에 시달리게 된다.

한편 신장이라는 장기 자체가 고혈압의 발병과 악화에 관여하는 두가지 악순환을 형성하고있는 것은 오래전부터 알려져있다.
예를들어 동물실험 데이터상에서 유전성 고혈압 마우스의 신장을 정상 마우스에게 이식하면 정상 마우스도 고혈압이 발병하거나 반대로 정상 마우스의 신장을 유전성 고혈압 쥐에게 이식하면 혈압상승이 억제되는 사례가 보고되고 있으며, 신장 고혈압의 원인으로 신장이 간주되고있다. 또한 신장혈관장애가 진행되어 허혈상태가되면 레닌분비가 증가하고 레닌 안지오텐신-알도스테론계열의 활성화가 이루어져 혈압을 더욱 상승시킨다. 이는 신장기능저하로 인해 소변의 나트륨 배설기능이 저하되므로 염도 감수성으로 나트륨, 체액저류를 진행시켜 고혈압을 더욱 악화시킨다.

이처럼 전신혈압, 사구체혈압은 다르지만 질병의 진행에 따라 부의 연쇄같은 결과를 불러올 수 있습니다.
혈압이 낮으니 혈압약을 복용하지 않겠다는 분이나 혈압이 높아도 부작용이 두려워 혈압약을 복용하지 않겠다는 분들이 읽어보시고 스스로 매커니즘의 이해와 함께 복용여부를 주치의와 상담하셨으면 좋겠습니다.

감사합니다.

참고자료
腎・高血圧の最新治療 (신장고혈압의 최신치료) 光山勝慶 (미츠야마 쇼우케이)
#쿠마모토대학 생체기능약리학 교수

코로나 바이러스 예방법에 대해서

제이슨99 — Mon, 27 Jan 2020 15:33:53 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

워낙 코로나 바이러스로 시끄러운 요즘입니다.

일본이라고 예외도 아니고 저도 전철에서 중국어가 들려오면 두렵습니다..;;
다들 아실거라고 생각은 합니다만 예방책...이라고 해봤자 대단한 방법은 없습니다.

다르게 말하면 일반적인 독감 예방법과 다른것이 없다...라고 해야할듯합니다.
다만 독감 예방법을 잘 이해하지 못하고 계신분도 있기에 간단히 그에 대한 글을 적어보려고 합니다.

1. 바이러스에 대해서

생물시간에 배우는 간단한 내용입니다만 생물과 무생물의 경계에 해당하는 녀석이죠.
세균의 경우 "세포"를 가지고 있지만 바이러스는 세포마저도 없습니다.
그저 유전자랑 약간의 단백질로 이루어져 스스로 증식을 반복하는 희귀한 녀석입니다.

2. 생존능력 (구체적인 정보는 아직 미확인이므로 같은 코로나 바이러스인 SARS를 기준으로)

-분변(대소변)에서 실온상 1-2일간 바이러스는 안정된 상태로 유지 (즉, 보균자나 환자의 분변취급에는 주의가 필요)

-56도이상의 열처리로 급속히 감염력을 잃고 사멸

-4도-80도이하에서는 21일이후에도 생존하고 감염력을 유지

-소독제를 사용하면 그 즉시 감염력 손실

즉, 알콜 등의 소독제를 사용하지않는 경우 사멸은 매우 힘듬

3. 감염경로

가장 큰 감염경로는 크게 비말감염, 접촉감염의 두가지로 나뉠 수 있습니다.

비말감염

10마이크론 이하의 극히 미세한 물방울에 부유하는 병원체의 흡입에 의한 호흡기 감염
즉, 감염자의 기침에 의해 병원체가 분무된 상태의 안개(?)를 흡입함으로서 감염됩니다. (사실 굉장히 불쾌한...ㅠ)

접촉감염

보균자나 환자의 병원체가 묻은 것(의복이나 물건 등)에 접촉함으로서 감염

4. 감염예방법

1. 외출시에는 손으로 얼굴이나 눈 등을 만지지 않도록 합니다.
접촉감염으로 손에 묻은 바이러스는 다시 손을 통해 코, 눈, 입 등의 점막으로 침입합니다.

2. 마스크의 올바른 착용
비말 감염을 예방할 수 있습니다.

3. 안경을 사용
비말감염은 마스크로 막을 수 있으나 눈으로 튀는 비말을 막을 수는 없기에 눈에는 안경(평소 사용하지 않는 분은 도수가 없는 안경)을 사용하는 편이 좋습니다.

4. 외출후 집에 왔을때는 스마트폰의 알콜 소독, 손씻기, 가글 그리고 코가글
그외에 스마트폰은 주요 감염통로가 되기에 외출에서 돌아올때는 반드시 알콜 등으로 소독을 하는것이 좋습니다.

외출시에는 손으로 얼굴이나 눈 등을 만지지 않도록 합니다.

간단히 알아본 코로나 바이러스 예방법이었습니다.
간단하지만 제일 중요한 내용을 전부 다루었다고 봅니다.
감사합니다.

일본 신장재생의학의 현주소에 대해서

제이슨99 — Fri, 24 Jan 2020 16:49:32 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

가끔씩 재생의학에 관심이 있으신 분들을 봅니다.
만성신부전증 환자는 당연하게도 관심을 가지게 될겁니다.
하지만 의외로 xx년 이내에 나올것이다 등등 시기에는 다들 관심을 갖는데 "어떻게" "무슨 방법을 통한" 연구를 진행하는지 관심을 갖는 분들은 생각보다 적습니다.

이번에 일본의 신장재생연구의 현주소에 대해 가볍게 알수있는 글을 읽었기에 관심있는 분들에게도 공유를 드리고 싶어 글을 작성합니다.

제 52회 일본임상 신장이식 학회보고 특별강연

어디까지 왔는가 신장재생의료 도쿄지케이 의과대학 신장/고혈압 내과 横尾隆(요코오 타카시) 교수

발표일 : 2019/2/13

■ iPS세포이용에 의한 재생의료 연구

일본에서 iPS 세포가 수립된 것을 계기로 시작된 재생의료 연구도 10년이 경과하여, 중도의 심장마비 (심근시트 치료), 파킨슨 병, 혈소판 수혈, 각막, 척수재생 등에서 임상응용이 현실로 이루어진 것들이 나오기 시작했습니다.

신장에 있어서는 재생의료가 가능해지면 투석이나 이식 등 현재의 치료법을 대체할 획기적인 치료가 될 것으로 기대되는 반면 혈관, 사구체, 세뇨관, 신우, 요관 등 성질이 다른 여러 조직을 어떻게 복합적으로 형성할 것인지 난이도가 높고 가장 재생이 어려운 장기라고 알려져있습니다.

조직을 개별적으로 iPS 세포에서 형성하는것에는 성공하였으나 요코오 연구그룹은 지난 10년간 사구체와 세뇨관이 입체구조를 가지고 하나의 네프론 (신장의 기능단위) 을 구성하고 있으며 동시에 그것들이 약 100만개가 모인 신장을 생성함과 동시에 소변을 모아 요관에 흘려보내는 요로조직을 동시에 만들어 구성시킨다는 매우 어려운 연구가 일본의료연구 개발기구 (AMED)에서 이루어지고 있습니다.

AMED : https://www.amed.go.jp/

■ 신장재생까지의 여정에 대해서

요코오 교수는 신장의 여러조직을 동시에 형성하는 어려운 난관을 인간의 신장형성의 과정에서 힌트를 얻을 수 있다고 생각했습니다. 인간의 복잡한 신체도 결국은 단 하나의 수정란이 분열을 반복되어 이루어지며 신장 (네프론의 집합)과 요로계통의 부분은 별도로 만들어져 서로 자극하면서 결과적으로 연계되어 신요로가 형성됩니다.

요코오 교수는 그 형성과정에 주목하여 연구를 진행하여 2017년 11월 마우스의 신장재생에 성공하였고 이후 인간크기의 신장을 만들기위한 실험을 시작하였습니다. 유전자 조작돼지의 태아에게 요로계의 기반이되는 요관아(향후 요관이 되는 발아점)라는 조직에 투석환자의 iPS 세포에서 제작한 신장전구세포(신장으로 발달하기 전단계의 세포)를 삽입하여 신장재생을 촉진하면서 클론돼지의 복부의 대망막이라고 불리우는 혈류가 풍부한 지방조직속에 생체배양합니다. 그러면 일정기간 경과후 신장조직이 구성됩니다. 신장조직과 대망막 사이에 액체가 고여있었으며 그것은 소변의 성분인것으로 확인되었습니다.

최종적으로 약물로 돼지로부터 생성된 세포를 소멸시켜 환자의 iPS로부터 만들어진 세포만을 남기는 과제까지 성공하였으나 아직 여과된 소변을 어떻게 배출하는가 (즉, 요로계통과 어떻게 결합시킬것인가) 라는 벽에 봉착했습니다.

그래서 요코오 교수의 연구그룹은 인간태아에게서 신장뿐만 아니라 소변배설경로를 통틀어 함께 만들어가는 과정을 전부 돼지의 대망막에 재생시키는 방법을 생각했습니다. 네프론 전구세포(네프론으로 발전하는 세포)만이 아닌 신장, 요관, 소변배설까지 전부 재생시키는 방법입니다. 가능한 인간에 가까운 조직으로서 기능을 하도록하기위해 원숭이의 일종인 코먼마모셋 (몸길이 20-25cm의 작은 원숭이)를 실험을 이용하여 실제로 복부에 신장, 요로 그리고 뇨 배설기관이 형성된 것을 확인했습니다. 나머지는 인간에게 이식함으로서 배양이 가능하게되면 꿈의 치료가 현실이 되는 단계입니다.

실제로 인간에 응용하기 위해서는 종의 문제를 극복할 수 있는가하는 문제도 있기 때문에 환자의 세포만을 남기고 동물의 세포만을 소멸시키는 약을 가능한 무해한 약으로 변경 (디프테리아 독소에서 타목시펜으로 변경)하거나 동물 종의 차이에 의한 거부반응을 억제하기 위해 인간과 같은 면역억제제를 사용할 수 있도록 붉은 털 원숭이 (몸길이 47-64cm의 원숭이)에서도 유사한 실험이 이루어지고 있습니다.
동물 실험에서는 양쪽의 신장을 적출하여 재생의료로 제작된 네프론 전구세포와 소변배설기관을 이식하여 일정기간 경과후 발달된 신장에 그 동물 본래의 요관을 연결하는 수술을 진행하여 소변이 생성되어 배설되는 단계까지 성공하였습니다.

■ 임상응용과 과제

신장 재생의료는 임상응용 직전의 단계에 직면하고 있습니다.
그리고 이를 어떻게 인간에게 적용시킬지에 대한 문제가 남아있습니다. 투석을 받고있는 환자별 iPS 세포는 혈액을 채취하여 만들 수 있지만 iPS 연구소에서 환자의 유전자에 맞추어 공급하는 방법도 생각할 수 있습니다.

또한 일단 재생장기의 이식수술을 실시하여 장기생성 단계에서 요관과 연결하는 수술등 일련의 수술/치료에 어느 정도의 비용이 필요한지 시작단계에 있으며 대략 30억엔정도의 설비투자가 필요하다고 여겨지고 있습니다. 그런 설비문제에 해결방안을 모색하고 있습니다. 제약회사나 의료관련기업의 시설을 차용하여 신세포 센터, 신장재생 센터로 정비하는 방안과 함께 법률의 정비도 필요한 상황입니다.

동물의 체내에서 배양한 조직을 인간에게 이식하는것이 과연 옳은일인가의 문제는 일본국내에서는 아직 저항이 있으나 이미 구미에서는 재생의료에서 동물로부터의 바이러스 감염율과 안전성에대해 정부가 법률정비를 추진하고 있습니다.

연구소에서 임상응용이 시작된 망막 iPS세포의 재생의료는 이러한 법률정비에 4년의 시간이 필요합니다. 신부전으로 투석을 강요받는 환자를 위해 일본에서도 법률로 재생의료를 인정할 준비를 빨리 시작해야 합니다.
지금 재생의료의 임상응용건수는 중국과 미국은 이미 일본의 20배 이상이되고, 여기에서도 일본의 법률 및 사회적 환경정비는 늦어지고 있는것이 현상태입니다.
이에대한 해결책을 요코오 교수가 준비하여 iPS세포에 의한 수많은 장기부전을 치료하기위한 국가 프로젝트를 주재하여 야마나카 박사 (노벨상 수상자)와 대담을 통해 급증하고있는 만성신부전환자의 재생의료로 치료하는것이 환자의 생존율을 올리는 직접적인 방법이 될것이라는 의견을 정부에 호소하여 연구예산을 확보해나가고 있다는 소식을 알려왔습니다.

관련링크

http://www.congre.co.jp/52jscrt/program.html

https://medipress.jp/doctor_columns/360

사실 스스로 그렇게까지 재생의학에 관심이 없다보니 최근에는 찾아보는것을 게을리했는데 꽤나 진전이 있는듯해서 좀 놀랐습니다. 아울러 이미 재생의학에서 다른 부분 (법률이나 시설투자 등의 현실적인 문제)에 대해서 본격적으로 다루고 있는 점을 보면 실은 한국이 재생의학에서 제일 뒤쳐지고 있는것은 아닌가하는 불안과 걱정이 됩니다.

단백뇨 (3.5g/day이하)가 지속되는 환자의 임신에 관해서

제이슨99 — Wed, 22 Jan 2020 14:06:07 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

출처는 腎疾患患者の妊娠ガイドライン 2017 (신질환 환자의 임신 가이드라인 2017) 입니다.

언제나 그렇듯이 일본신장학회의 학회지중에 하나이며, 그만큼 신뢰도에 있어서는 상당한 가이드라인이 되겠습니다.

보는 법에 대해서

근거

표기	강도	내용
A	강	효과를 기대함에 있어서 강한 확신을 가질 수 있음
B	중	효과를 기대함에 있어서 중간정도의 확신을 가질 수 있음
C	약	효과를 기대함에 있어서 한정적인 확신밖에는 가질 수 없음
D	매우 약함	효과를 기대함에 있어서 거의 확신을 가질 수 없음

추천

표기	내용	비고
그레이드 1	강하게 추천	이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드1-A)
그레이드 2	약하게 추천	이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드2-A)
없음	명확한 추천은 할수없음

용어

용어	내용	해설
CKD	chronic kidney disease	만성신부전증
NS	nephrotic syndrome	신증후군

NS 기준(3.5g/일)이하의 단백뇨가 지속되는 경우 임신출산의 경과에 관해 Bramham 는 루푸스 신염의 유무에 따른 SLE의 임신예후에 관해 후향적연구(Retrospctive)를 하였다. 신장질환이 있다면 조산이나 조기의 임신고혈압신증의 발병이 많고, 위험인자는 임신전기의 고혈압의 유무, 단백뇨, 임신전 신장기능 (eGFR <90mL/분/1.73m2)을 들수있으며, NS 수준이 아니더라도 단백뇨가 있으면 모체에 리스크를 가져올 수 있다고 결론지어지고 있다.

Oh 는 IgA신증합병환자의 임신에 대해 산후 신장기능에 미치는 요인에 대해 연구하였다.

52명의 IgA신증합병 임산부의 임신전 평균연령은 30.5세, 평균 혈청 Cr수치는 0.8mg/dL, 평균 단백뇨는 0.7g/gCr에서 NS 이하의 단백뇨의 사례는 84.6%였다. 분만후 유의미한 차이를 비교한 결과 평균 혈청 Cr 수치, 단백뇨는 상승하고 eGFR은 떨어졌다. 신장기능 저하에 대해 독립된 악화요인은 단백뇨로서 분만후 단백뇨 감소가 눈에 띄었던 증례에서는 유의미하게 신기능 저하가 가벼운 편이었다. 결론적으로 IgA신증에서 단백뇨는 산후산모의 신장기능예후에 강하게 영향을 미치기에 임신 및 출산후 단백뇨 감소에 힘을 기울일 필요가 있다고 결론짓고있다.

또한 Limardo 는 IgA신증 합병임신증례의 산후 10년 신장예후를 후향적 관찰연구 진행을 하였다.

223명의 IgA신증 증례 136명 (평균 연령 26.7세)의 임신 출산 사례 87명 (평균 연령 26.2세)가 임신출산경험이 없는 그룹과 나뉘어 10년간의 신장기능저하에 미치는 인자를 조사했다. 출산전 평균 혈청 Cr 수치는 양쪽 그룹 모두 0.8 mg/dL에서 10년간의 신기능 저하속도는 약 1.3 mL/분/년으로 양쪽 그룹에서 차이가 없었고 임신의 유무는 결과에 영향을 미치지 않았다. 결론적으로 IgA신증 합병임신 증례의 신장기능 예후는 임신에 영향을 받지않을 가능성이 높고, 1g/일 이상의 단백뇨가 (임신보다)더 신장 기능저하 요인으로서 관련이 있으며, 이 내용을 임신희망 환자에 전달해야할 필요성이 있다고 결론을 내렸다. 비슷한 결과가 일본에서도 보고되고 있으며 관찰기간은 3년이지만 신장기능 저하는 임신의 유무와 관련되지 않았으며 관리된 IgA 신증이라면 CKD G3까지 신장기능장애 진행의 위험인자로는 생각되지 않는다는 결론을 내고있다.
결과적으로 단백뇨의 지속하고있는 환자는 모체합병증의 위험이 높고, 분만후 신장기능저하 위험이 높은 것으로 생각된다.

단백뇨가 지속되는 환자는 모체합병증의 리스크가 높고, 분만후 신장기능저하에는 단백뇨가 관련되어있다.

그레이드 1C

◆ 출처 ◆

Pubmed (키워드 : pregnancy, proteinuria, chronic kidney disease, risk) 및 의사 중 잡지 (키워드 : 임신, 단백뇨, 만성 신장질환위험)에서 2007년 1월부터 2013년 12월까지의 기간에 검색을 실시했다.

참고문헌

1） Bramham K, et al. Pregnancy outcomes in systemic lupus erythematosus with and without previous nephritis. J Rheumatol 2011；38：1906‒1913. PMID：21632681
2） Oh HJ, et al. Reduced pre‒pregnancy proteinuria is associated with improving postnatal maternal renal outcomes in IgA nephropathy women. Clin Nephrol 2011；76：447‒454. PMID：22105447
3） Limardo M, et al. Pregnancy and progression of IgA nephropathy：results of an Italian multicenter study. Am J Kidney Dis 2010；56：506‒512. PMID：20599307
4） Shimizu A, et al. Effect of kidney disease stage on pregnancy and delivery outcomes among patients with immunoglobulin A nephropathy. Am J Nephrol 2010；32：456‒461. PMID：20924168

신증후군 환자의 임신 합병증 리스크에 대해서

제이슨99 — Tue, 21 Jan 2020 15:44:41 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

출처는 腎疾患患者の妊娠ガイドライン 2017 (신질환 환자의 임신 가이드라인 2017) 입니다.

언제나 그렇듯이 일본신장학회의 학회지중에 하나이며, 그만큼 신뢰도에 있어서는 상당한 가이드라인이 되겠습니다.

보는 법에 대해서

근거

표기	강도	내용
A	강	효과를 기대함에 있어서 강한 확신을 가질 수 있음
B	중	효과를 기대함에 있어서 중간정도의 확신을 가질 수 있음
C	약	효과를 기대함에 있어서 한정적인 확신밖에는 가질 수 없음
D	매우 약함	효과를 기대함에 있어서 거의 확신을 가질 수 없음

추천

표기	내용	비고
그레이드 1	강하게 추천	이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드1-A)
그레이드 2	약하게 추천	이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드2-A)
없음	명확한 추천은 할수없음

용어

용어	내용	해설
CKD	chronic kidney disease 만성신부전증
NS	nephrotic syndrome 신증후군
preeclampsia	임신고혈압 신증	임신 20 주이후에 처음 고혈압을 나타내며 단백뇨를 동반하다가 분만 12주까지 정상적으로 회복하는 경우.
gestational hypertension	임신고혈압	임신 20주이내에 처음으로 고혈압을 보이고 분만 12주만에 정상적으로 복귀하는 증상
superimposed preeclampsia	가중형임신고혈압 신증	1) 고혈압이 임신전 또는 임신 20주까지 나타나고 임신 20주 이후 단백뇨를 동반하는 경우. 2) 고혈압과 단백뇨가 임신전이나 임신 20주까지 나타나고 임신 20주이후 둘중 하나 또는 두가지 증상이 악화되는 경우. 3) 단백뇨만을 나타내는 신장질환이 임신전 또는 임신 20주까지 나타나고 임신 20주이후에 고혈압이 발병하는 경우
eclampsia	임신간증	임신 20주이후에 처음 경련 발작, 간질 및 이차성 경련이 부정되는 것
CQ	Clinical Question	임상적으로 의문이 남는 안건에 대한 총칭

신증후군(NS) 환자의 임신 및 출산에 관한 EBM은 대부분 증례에 대한 보고이며, 모두 관리여하에 분만이 가능하다는 코멘트가 있으나 임신경과중 단백뇨의 증가, 원질환의 악화, 조산이나 저체중아를 출산하는 케이스가 대부분이다.

Wei 는 CKD가 아닌 분만전후에 임신 고혈압신증에 의한 신증후군을 보인 22명을 산부인과의 입장에서 후향적 연구(retrospective study)를 실시했다. 산모는 분만후 6주동안 거의 모두 혈압, 단백뇨 모두 정상화되었지만 태아의 예후가 나쁘고, 7명(31.8%)의 태아사망, 9명(40.9 %) 기도삽관 조치가 필요하였으며 15명(68.2%)이 미숙아였다. 이 보고서는 임신후 발병한 임신 고혈압신증이 원인으로 작용한 NS에 한정된 보고서이지만 산모의 예후에 비해 출산아동의 예후가 나쁜것으로 나타났다.

그러나 본래 임상현장에서 자주 발생하는 CQ는 NS병력이 있는 환자가 임신을 원하는 경우이다. 임신을 원하는 단계에서 NS가 아니거나 관해유지기간에 따른 임신의 안전에 관한 기재가 기재되어있는 신빙성있는 근거는 존재하지 않는다.
임신을 희망하거나 임신한 시점에서 단백뇨가 NS정도의 수준이 아니더라도 신장기능에 따라 CKD 중증도 분류를 적용하여 임신을 계획적으로 진행할 필요가 있다.

운동이 사춘기·청년기의 CKD 환자의 신장기능에 어떤 영향을 미치는지에 대해서는 현재로서는 분명하지 않기에 운동제한을 실시하지 않는 것을 권장한다. 추천 1C신증후군 환자는 임신경과중에 단백뇨 증가, 신장기능 저하, 조산, 저체중아 등의 리스크가 크다.

그레이드 1C

◆ 출처 ◆

Pubmed (키워드 : pregnancy, nephrotic syndrome) 및 의학잡지 (키워드 : 임신, 신 증후군)에서 2007년 1월부터 2013년 12월까지의 기간에 검색을 실시했다. 문헌검색수 Pubmed 58, 의학잡지 26에서 본 CQ에 관한 문헌을 참고하였다.

참고문헌

1） Crovetto F, et al. Pregnancy in women with Alport syndrome. Int Urol Nephrol 2013；45：1223‒1227. PMID：22418765
2） Dudding S, et al. Use of continuous intravenous insulin infusion in type 1 diabetic pregnancy complicated by nephrotic syndrome.Diabetes Res Clin Pract 2011；93：e53‒56. PMID：21543130
3） Kurdoglu M, et al. Successful management of membranoproliferative glomerulonephritis typeⅠ in pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2010；281：105‒109. PMID：19357862
4）増山　寿(마스야마 히사시) 외 신질환합병 임신에서 가중형 임신고혈압신증의 검토 (腎疾患合併妊娠における加重型妊娠高血圧腎症の検討) 2010；46：795‒801．
5） Wei Q, et al. Outcome of severe preeclampsia manifested as nephrotic syndrome. Arch Gynecol Obstet 2011；283：201‒204.PMID：20033418

임신이 신장에 미치는 생리적인 영향에 대해서

제이슨99 — Mon, 20 Jan 2020 16:53:54 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이 카테고리에서는 임신과 신장병에 대해서 다루는 카테고리가 되겠습니다.

의외로 저도 임신에 관해서는 별관심을 가지지 않았고 (...;;) 남성이기도 해서 좀 거리를 두었던 내용입니다만 논문을 읽어보면 의외로 많은 사실을 알게되는 경우도 많아 참고상 게재하는 방향으로 생각을 고쳤습니다. (특히나 임신에 의한 신장의 변화에서 많은 공부가 됩니다.)

부족한 내용입니다만 임신을 생각하는 미래의 엄마, 아빠들에게 도움이 되기를 바랍니다.

출처는 腎疾患患者の妊娠ガイドライン 2017 (신질환 환자의 임신 가이드라인 2017) 입니다.

언제나 그렇듯이 일본신장학회의 학회지중에 하나이며, 그만큼 신뢰도에 있어서는 상당한 가이드라인이 되겠습니다.

정상적인 임신에서 다양한 요인으로 인해 신장의 구조와 기능, 혈액순환 등에서 변화가 보인다.

이 변화에 대한 다양한 연구가 진행되고 있지만, 아직까지 모두 해명되어 있지는 않다.

1. 신장 크기의 변화

임신중에는 혈관과 간질의 변화에 따라 신장용적은 약 30 % 증가, 길이는 약 1~1.5cm 증가하는 것으로 알려져 있다. 요로계의 확장도 관찰되며 특히 오른쪽 신장에 수신증의 가능성이 높아진다.

2. 신장혈장량, 사구체 여과율의 변화

임신전에도 호르몬의 영향으로 생리주기에 따라 신장기능에 변화가 보인다. 난포기에 비해 황체기에는 평균 혈압, 전신 혈관저항이 저하되고, 심박출량, 신장혈장량 (RPF), 사구체여과값 (GFR)은 증가한다. 이 변화는 임신이 된 이후에도 지속되며 GFR은 임신 4주에서 20%, 9주에서 45% 증가한다. 임신만기에는 40%까지 증가하게 된다. 임신 초기에는 RPF (분당 신장을 거치는 혈류량 renal plasma flow)가 증가하기 때문에 여과속도 (FF)은 다소 떨어진다. 임신 12주에서 임신후기에 걸쳐 RPF는 비 임신 수준까지 저하하지만 GFR은 상승을 계속하기 때문에 FF는 상승한다. 이 수치는 출산후 4~6주에서 비 임신시와 비슷한 정도로 돌아간다.

임신초기에는 프로게스테론이 RPF, GFR 증가에 관여하고 있으며, 임신중에도 계속해서 작용한다. RPF와 GFR의 변화는 다른 몇가지 호르몬과 많은 기전이 관여하고있다.

3. 순환혈장의 양, 혈압의 변화

임신중에는 신장 이외에 난소와 탈락막(decidua)에서 레닌이 생산되고 또한 에스트로겐의 영향으로 간에서 안지오텐시노겐이 생산되기 때문에 레닌 및 알도스테론은 상승한다. RAS 계의 활성화의 영향으로 나트륨 저류와 순환혈장의 증가가 일어난다. 나트륨은 900~1,000 mEq 저류되며 체액은 6~8L 저류된다. 그럼에도 여러가지 요인에 의해 혈관확장이 일어나 혈압은 저하된다. 프로게스테론과 프로스타사이크린은 안지오텐신Ⅱ에 길항하며 추가로 안지오텐신Ⅱtype 1 수용체 감수성이 저하한다. 인간 융모성 고나도트로핀 (HCG)의 자극에 의해 황체에서 생산되는 레라키신도 혈관확장에 관여하여 혈관내피증식 인자 (VEGF)나 일산화질소 (NO)의 관여에 대해 연구가 진행되고있다.

4. 검사 소견

상기의 변화에따라 검사소견상 적혈구 용량의 증가에비해 순환혈장 증가가 크기에 혈소판의 감소가 관찰되며 그외에 크레아티닌 (Cr), 혈액요소질소 (BUN)도 저하된다. 혈청 Na의 저하, 혈청 삼투압의 저하도 관찰된다.
또한 요산 클리어란스 (청소율)은 임신중에 상승하기에 임신초기에 혈청 요산치는 다소 저하된다. 임신말기에 거쳐 요산 청소율은 감소하고 혈청 요산치가 상승하는 경향이 있으나 임신 고혈압 신증의 경우 더욱 상승한다.
요산 수치의 절대값으로 임신 고혈압 신증을 예견하는 것은 곤란하지만 주의가 필요하다.

참고문헌

1） Christensen T, et al. Changes in renal volume during normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989；68：541‒543. PMID：2520811

2） Brown MA. Urinary tract dilatation in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991；164：642‒643. PMID：1992717

3） Chapman AB, et al. Systemic and renal hemodynamic changes in the luteal phase of the menstrual cycle mimic early pregnancy. Am J Physiol 1997；273：F777‒782. PMID：9374841

4） Chapman AB, et al. Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy. Kidney Int 1998； 54：2056‒2063. PMID：9853271

5） Hussein W, et al. Renal function in normal and disordered pregnancy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2014；23：46‒53. PMID：24247824

6） Lumbers ER, et al. Roles of the circulating renin‒angiotensin‒aldosterone system in human pregnancy. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2014；306：R91‒101. PMID：24089380

7） Tkachenko O, et al. Hormones and hemodynamics in pregnancy. Int J Endocrinol Metab 2014；12：e14098. PMID：24803942

8） Conrad KP, et al. The renal circulation in normal pregnancy and preeclampsia：is there a place for relaxin? Am J Physiol Renal Physiol 2014；306：F1121‒1135. PMID：24647709

9）日本妊娠高血圧学会(일본임신고혈압학회)：妊娠高血圧症候群の治療指針(임신고혈압증후군의 치료지침) 2015．メジカルビュー社(메디컬뷰 사)，2015．p.49．

저같은 경우 기본적으로 임신시 신기능의 상승이 일어나는것은 알고있었으나 자세히 풀어쓴 내용을 읽어보고 여러기전에 관해서 알아봄으로서 많은 도움이 되는 내용이었습니다.

향후 이 카테고리에서는 더 많은 내용을 다룰 예정이니 관심있으신 분들은 읽어주시길 바랍니다.

사춘기/청년기의 CKD 환자의 운동제한에 대해서

제이슨99 — Thu, 16 Jan 2020 18:35:12 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

본 내용은 일본 신장학회, 일본 소아신장병학회에서 감수를 하여 발행한 책자로 사춘기/청년기 환자를 위한 CKD진료 가이드 (思春期・青年期の患者のための CKD診療ガイド)라는 발행지입니다.

즉, 일본에서 신장내과의사에게 전체적으로 진료지침이라고 보시면 됩니다.

그중에서 일부 내용을 번역하고 풀이해서 공유드리는 내용으로 생각해보시면 되고 감수한 곳을 살펴보면 알수있겠지만 높은 신뢰도를 가진 간행물이라고 생각하시면 됩니다.

이러한 간행물의 좋은점은 대량의 논문을 기반으로 그에 대한 전체적인 내용을 정리하고 또한 이를 근거도(근거의 강약)으로 구분하여 알기쉽게 정리되어있기에 극히 일부의 논문결과에 좌지우지되지 않는다는 점이 있습니다. 다만 그만큼 혁신적인 내용의 논문이 나오더라도 어느정도 비슷한 내용의 근거를 얻기전에는 강한 근거를 내놓을 수 없기도 합니다만 의학에 관해서는 최대한 보수적인 면을 취해야한다는 면에서 바른 태도라고 개인적으로 생각합니다.

보는 법에 대해서

근거

표기	강도	내용
A	강	효과를 기대함에 있어서 강한 확신을 가질 수 있음
B	중	효과를 기대함에 있어서 중간정도의 확신을 가질 수 있음
C	약	효과를 기대함에 있어서 한정적인 확신밖에는 가질 수 없음
D	매우 약함	효과를 기대함에 있어서 거의 확신을 가질 수 없음

추천

표기	내용	비고
그레이드 1	강하게 추천	이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드1-A)
그레이드 2	약하게 추천	이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드2-A)
없음	명확한 추천은 할수없음

용어

용어	내용	비고
CKD	만성신부전증
G1	eGFR 90이상
G2	eGFR 60-89
G3	eGFR 30-59	G3a 는 45-59, G3b는 30-44
G4	eGFR15-29
G5	eGFR 15이하
HRQOL	health related QOL 건강관련 삶의 질
RCT	랜덤 비교시험
outcome	어떤행동이상 상황으로 인한 결과

운동제한은 사춘기/청년기의 CKD 환자의 신장기능 예후를 개선시킬 수 있는가?

◆ 운동에 의한 영향 ◆

운동이 신장기능예후 및 단백뇨에 미치는 영향을 검토한 보고서는 모두 샘플 크기가 작아 통계적인 유효성이 결여되어있다. 또한 결과에 일관성이 없었으며 각 그룹에서의 대상수에 차이가 있을 수있다. 따라서 현재는 운동이 CKD 환자의 신장기능예후에 어떤 영향을 미치는지는 명확하지 않다. 또한 소아 CKD에서 운동부하에 의한 CKD진행을 아웃컴으로 진행한 보고는 존재하지 않는다.

운동이 젊은 성인 CKD에 미치는 단기적인 영향을 검토한 보고서는 2편이다. Taverner 등은 CKD 단계 G2-3의 젊은 성인 6명 (만성 사구체 신염 5건, 다낭신 1건)을 대상으로 자전거 에르고미터 부하시험을 실시하여 GFR의 변화를 검토했다. 그 결과 부하를 가한 직후 GFR이 유의미하게 감소했지만 30-60분후에는 원래 수준으로 회복했다.

또한 Fuiano 등은 젊은 성인의 IgA신증 환자 10명에게 대해 런닝머신직후의 단백뇨량과 1일 단백뇨량을 검토했다. 그 결과 런닝머신 전, 60분후, 120분후의 단백뇨량는 각각 0.76 ± 0.21, 1.55 ± 0.28, 0.60 ± 0.11 mg/분/100mL GFR 이었다.

즉 런닝머신 120분후에는 기존 단백뇨 양으로 다시 돌아왔다. 또한 운동부하에 의한 1일 단백뇨량의 증가는 관찰되지 않았다고 보고되고 있다. 이상의 결과에서 소아 CKD 환자에서 운동에 의한 단백뇨와 GFR에 미치는 영향은 일시적일 것으로 생각되어진다.

한편 사춘기·청년기에서는 과도한 운동제한은 정신적인 스트레스를 포함하여 환자의 HRQOL을 저하시킬 수 있으며 이를 염두에 둘 필요가 있다. 그러나 고도의 부종이나 제어되지 않는 고혈압, 심부전으로 인한 항응고제 치료중인 경우 등에있어서는 건강상태에 따라 운동제한이 필요하기 때문에 개별 환자의 상태를 정기적으로 평가한후 운동계획을 세우는 것이 바람직하다.

◆ 결론 및 정리 ◆

운동이 사춘기·청년기의 CKD 환자의 신장기능예후에 영향을 미치는지는 명확하지 않다.

코크란 리뷰는 성인 CKD 환자 1,863명을 대상으로한 45건의 RCT를 검토하고있다. 운동개입 그룹에서는 운동기능, 순환계 지표 (혈압, 심박수), 영양 지표 (혈청 알부민 수치, 총 콜레스테롤 등), 건강 관련 QOL의 개선이 보였다고 보고되고 있으나 신장기능이나 단백뇨 등의 변화에 대해서는 충분한 증거가 없다고 결론지어지고 있다.

운동이 사춘기·청년기의 CKD 환자의 신장기능에 어떤 영향을 미치는지에 대해서는 현재로서는 분명하지 않기에 운동제한을 실시하지 않는 것을 권장한다. 추천 1C

◆ 출처 ◆

데이터 베이스：PubMed
기간：1990～2015.7
키워드

-단백질：exercise, renal function, chronic kidney disease, chronic renal failure, children, ESRD, ESKD

참고문헌

1） Heiwe S, et al.：Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev：CD003236, 2011
2） Clyne N, et al.：Effects of exercise training in predialytic uremic patients. Nephron 59：84‒89, 1991
3） Boyce ML, et al.：Exercise training by individuals with predialysis renal failure：cardiorespiratory endurance, hypertension, and renal function. Am J Kidney Dis 30：180‒192, 1997
4） Leehey DJ, et al.：Aerobic exercise in obese diabetic patients with chronic kidney disease：a randomized and controlled pilot study. Cardiovasc Diabetol 8：62, 2009
5） Baria F, et al.：Randomized controlled trial to evaluate the impact of aerobic exercise on visceral fat in overweight chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant 29：857‒864, 2014
6） Taverner D, et al.：Effects of exercise on renal function in patients with moderate impairment of renal function compared to normal men. Nephron 57：288‒292, 1991
7） Fuiano G, et al.：Can young adult patients with proteinuric IgA nephropathy perform physical exercise? Am J Kidney Dis 44：257‒263, 2004

소아 및 청소년의 경우 부모의 지도에 의존하게 되기에 그만큼 부모의 지식과 지도는 매우 큰 영향을 미치게 됩니다.

식이 / 운동 모두 바른 지식과 근거를 바탕으로 대처하시기를 바랍니다.

사춘기/청년기의 CKD환자의 식이요법과 신기능 예후

제이슨99 — Thu, 16 Jan 2020 18:07:14 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

즉, 일본에서 신장내과의사에게 전체적으로 진료지침이라고 보시면 됩니다.

보는 법에 대해서

근거

표기	강도	내용
A	강	효과를 기대함에 있어서 강한 확신을 가질 수 있음
B	중	효과를 기대함에 있어서 중간정도의 확신을 가질 수 있음
C	약	효과를 기대함에 있어서 한정적인 확신밖에는 가질 수 없음
D	매우 약함	효과를 기대함에 있어서 거의 확신을 가질 수 없음

추천

표기	내용	비고
그레이드 1	강하게 추천	이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드1-A)
그레이드 2	약하게 추천	이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드2-A)
없음	명확한 추천은 할수없음

용어

용어	내용	비고
CKD	만성신부전증
G1	eGFR 90이상
G2	eGFR 60-89
G3	eGFR 30-59	G3a 는 45-59, G3b는 30-44
G4	eGFR15-29
G5	eGFR 15이하
CAKUT	선천성 요로이상
RCT	랜덤 비교시험
outcome	어떤행동이상 상황으로 인한 결과
ESKD	말기신부전증
QOL	생활의 질

사춘기/청년기의 CKD 환자는 단백질 제한과 염분 제한 등의 식이요법은 신장기능 예후를 개선시킬 수 있는가?

◆ 단백질 섭취 권장량 ◆

표 1>에 15 - 17세와 18 - 29세의 사춘기·청년기의 양질(동물성)의 단백질 평균 필요량 및 권장사항을 나타낸다.
필요량은 질소출납 유지량을 검토한 과거의 여러보고를 바탕으로 단백질의 소화율 및 개인간의 변동계수를 곱하여 권장량이 결정되었다.
또한 15 - 17세의 권장량은 성장함에 따라 축적되는 단백질 축적량에서 가산법을 이용하여 결정되었다. 이를 바탕으로 15 - 17세의 권장량은 약 1.0g/kg·체중/일, 18 - 29세의 권장량은 0.90g/kg·체중/일이다.

표1> 단백질의 식사섭취기준

성별	남성			여성
연령별 (세)	추정 평균필요량	추천량	목표량 (중앙치)	추정 평균필요량	추천량	목표량(중앙치)
15-17	50	65	13-20 (16.5)	45	55	13-20 (16.5)
18-29	50	60	13-20 (16.5)	40	50	13-20 (16.5)

추정평균필요량, 추천량: g/day, 목표량 (중앙치): %

◆ 단백질 제한의 효과 ◆

단백질 제한은 신대체 요법 도입지연 효과가 인정되지만, 신장기능 저하속도를 억제하는 효과는 부족하다.
소아 CKD의 단백질 제한의 효과에 관해서는 적지만 RCT(랜덤 비교시험)가 존재하며 모두 단백질 제한에 의한 신장기능 장애진행의 억제효과는 없었다고 보고되고있다. 2007년 코크란 리뷰에서도 뚜렷한 성과는 없었다고 결론지어지고 있다. 한편 단일시설의 관찰연구의 결과라는 한계가 있지만 영양관리 전문가의 협력하에 단백질 제한을 실시한 결과 신기능의 저하 속도가 개선되었다는 보고도 존재한다.

다만 단백질 제한에 의해 혈청요소질소 / Cr 비율이 개선하는 것은 사실이며 높은 인수치와 고질소혈증에 대한 단백질 제한은 유효하다고 생각된다.
성인 CKD의 단백질 제한의 효과에 대한 보고는 다수 존재한다. 단백질 제한에 의한 단백뇨와 소변 알부민 감소효과가 당뇨병성 신증에서 나타나는 반면, 비당뇨병 신증에서는 유효, 무효 어느쪽도 보고되고 있고 결과가 일치되지 않아 결론이 내려지지 않고 있다. 또한 ESKD 아웃컴 (outcome: 어떤행동이상 상황으로 인한 결과)으로 보는 보고에서는 당뇨병성 신증과 비당뇨병 신증 모두에서 단백질 제한의 효과가 인정되고 있다. 한편 신장기능 저하속도를 아웃컴으로 설정하면 단백질 제한의 효과는 명확하지 않다.

◆ 단백질 제한에 따른 부작용 ◆

주로 성인대상의 연구이지만 많은 연구에서 단백질 제한은 (큰 리스크없이)안전하다는 결론이 나와있다. 그러나 2009년에 보고된 MDRD연구 Study B의 장기추적결과에서는 엄격한 단백질 제한에 의한 예후악화의 가능성이 시사되었다.
이 연구는 GFR 13-24 mL/min/1.73m2의 CKD 환자 255명을 대상으로 아미노산, 케토산 영양제를 병용하여 엄격한 단백질 제한식이 그룹 (0.28g/kg·체중/일)과 일반 단백질 제한식이 그룹 (0.58g/kg·체중/일)에 무작위 배정하여 평균 2.2년간 관찰한 RCT이다. 이 시험 종료후 7년이 경과한 시점에서 생존분석을 실시한 결과 ESKD 단독 아웃컴에서는 두 그룹간에 차이가 없었지만 사망을 아웃컴으로 설정하면 엄격한 제한그룹에 유의미한 리스크 상승 (위험비 1.92,95% CI:1.15-3.20)을 보였으며, 엄격한 단백질 제한으로 인한 칼로리 섭취량의 부족과 이화항진(대사가 제대로 이루어지지않는 상태)에 따른 사망위험의 증가 가능성이 시사되었다.

◆ 단백질 제한 적응 ◆

지금까지 소아 CKD환자에서 단백질 제한의 장점은 입증되지 않았다.
ESKD에 대한 유효성이 확인된 성인 CKD환자의 RCT의 대부분은 대상자의 평균 연령이 50-60대이며 주로 현성 단백뇨(명백한 단백뇨)를 보이는 집단이 주요 시험대상이었다. 즉, CKD 단계로 언급하면 G3b-5인 집단, 즉 ESKD의 위험이 높은 집단에 대한 시험이 대부분이다.

표2 > 열량의 식사섭취기준

성별	남성			여성
신체활동기준	I	II	III	I	II	III
15-17 (세)	2,500	2,850	3,150	2,050	2,300	2,550
18-29 (세)	2,300	2,650	3,050	1,650	1,950	2,200

추정 열량 필요량: kcal/day, 신체활동기준: I 낮음, II 보통, III 높음

따라서 성장과 발달단계에 있는 사춘기·청년기의 CKD 환자에게 획일적으로 단백질을 제한하는 것은 권장되지 않는다. 국민건강·영양조사에 따르면 일본인의 단백질 열량 비율은 남성 14%, 여성 15% 정도로 연령별로 큰 변함이 없다. 한편 일본인의 식사섭취 기준은 활동수준이 낮다하더라도 17 - 19세의 남자는 2,500 kcal로 이중 단백질 섭취추천량은 65g이다. 이것은 총 에너지 섭취량의 약 10.4%에 불과 (표 2)하며 19 - 29세에도 마찬가지이다. 또한 20 - 29세의 데이터를 보면 조식 결식은 약 30%에 달하며 외식의 비율도 다른 연령대에 비해 현저히 높은 비율이다. 따라서 일반 일본인의 식사는 단백질의 권장량을 준수하려고하면 약 600kcal 정도의 칼로리 부족에 시달리게 된다. 즉, 칼로리를 "어떻게" 보충하는지가 매우 중요해진다.

또한 사회생활을 영위하는데 QOL(생활의 질)을 저해할 수도 있기에 이에 입각한 영양지도를 할 필요가있다. 제한을 할 경우는 선행적으로 신장이식 혹은 신장대체요법을 직전에 앞두고 있는 경우이며, 최소한 CKD에 따른 각종 대사이상이 일어난 경우 개별사례에 따라 검토가 필요하다.

◆ 소금제한의 효과 ◆

소아 CKD에서 염분 제한이 고혈압의 유무에 관계없이 신기능 장애의 진행과 단백뇨를 억제하는지 여부는 현재로서는 알 수 없으나 고혈압 컨트롤의 억제가 CKD의 진행을 억제한다는 증거는 존재한다. 2006년에 실시된 메타분석에서는 적극적인 염분제한에 의해 소아의 수축기 혈압 및 확장기 혈압이 떨어졌다는 보고가 있다. 2008년에 보고된 영국의 대규모 횡단연구에서도 염분섭취와 수축기 혈압은 비례관계가 인정되고있다. 따라서 염분제한은 혈압강하에 효과적이며, 신장기능 장애진행을 억제할 가능성이 시사되고있다.

그러나 소아 ESKD의 원인질환 1위인 CAKUT에서는 다뇨 및 염류상실경향을 나타내는 경우가 많다. 이 경우 적극적인 염분과 수분보충에 의해 소아의 CKD의 진행이 개선되었다고 보고되고 있으며, 염분제한은 해서는 안된다.

한편 성인 CKD에서는 혈압, 단백뇨, 미량 알부민뇨, 신장기능 저하 및 ESKD 대해 모두 염분제한의 효과가 인정되고 있다. 즉, 스테이지 G4 - 5기의 CKD환자의 부종과 고혈압을 나타내는 경우 염분제한은 필수이지만 그외에는 환자에따른 개별사례에 따라 검토해야한다.

◆ 결론 및 정리 ◆

성인 CKD환자에서 단백질 제한과 염분 제한이 CKD의 진행을 억제하기 위해 권장되고 있으나 최근 부정적인 보고도 있기에 논쟁의 여지가 있으며 어느쪽도 증명되지 않았다.

특히 사춘기, 청년기의 CKD환자는 단백질 제한과 염분제한으로 인한 신장보호효과는 입증되지 않았다.

성장, 발달이 이루어지는 사춘기·청년기의 CKD환자에서는 엄격한 식사 제한은 권장되지 않으며 기본적으로 일반인과 동일한 식사를 그러나 CKD에 따른 각종 대사 이상이 발생하고 있는 경우에는 식사제한을 고려한다.
그러나 사춘기·청년기의 CKD 환자 스테이지 G5에서 선행적 신장이식의 가능성도 포함하여 적극적으로 신대체 요법의 도입을 검토·준비해야한다.

사춘기·청년기의 ESKD의 원인질환으로는 염류상실을 특징으로하는 CAKUT(선천성 요로이상) 의 비율이 높으므로 이를 유의해서 CAKUT가 원인인 CKD환자에서는 항상 만성탈수의 가능성을 염두에 두고 평소보다 넉넉하게 수분섭취와 염분보충을 지도할 필요가 있다.

과도한 단백질 제한은 성장·발달면에 악영향을 미칠 것으로 생각되며, QOL(생활의 질)을 저해하지 않을 정도로 연령에 적합한 섭취를 권장한다. 그러나 총열량에서 섭취량이 부족하면, 단백질 이외의 영양소 섭취하여 보충 할 필요가있다. (추천 2D)

고혈압이나 부종이 있는 경우는 소금 6g/일미만으로 제한하고, 그렇지 않으면 염분 제한을 실시하지 않는것을 권장한다. (추천 2D)

◆ 출처 ◆

데이터 베이스：PubMed
기간：1990～2015.7
키워드

-단백질：diet, protein‒restricted, low protein diet, kidney disease, children
-염분：sodium, salt, salt intake, sodium intake, sodium restriction, sodium supplementation, dietary salt, dietary sodium, blood pressure, hypertension, GFR, ESRD, ESKD, proteinuria, chronic kidney disease, chronic renal failure, children

참고문헌

1） Wingen AM, et al.：Randomised multicentre study of a low‒protein diet on the progression of chronic renal failure in children. European Study Group of Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 349：1117‒1123, 1997
2） Chaturvedi S, et al.：Protein restriction for children with chronic renal failure. Cochrane Database Syst Rev：CD006863, 2007
3） Jureidini KF, et al.：Evaluation of long‒term aggressive dietary management of chronic renal failure in children.
Pediatr Nephrol 4：1‒10, 1990
4） Uauy RD, et al.：Dietary protein and growth in infants with chronic renal insufficiency：a report from the Southwest Pediatric Nephrology Study Group and the University of California, San Francisco. Pediatr Nephrol 8：45‒50, 1994
5） Pan Y, et al.：Low‒protein diet for diabetic nephropathy：a meta‒analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 88：660‒666, 2008
6） Fouque D, et al.：Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev：CD001892, 2009
7） Pedrini MT, et al.：The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases：a meta‒analysis. Ann Intern Med 124：627‒632, 1996
8） Robertson L, et al.：Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev：CD002181, 2007
9） Kasiske BL, et al.：A meta‒analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function.Am J Kidney Dis 31：954‒961, 1998
10） Menon V, et al.：Effect of a very low‒protein diet on outcomes：long‒term follow‒up of the Modification of Diet in Renal Disease（MDRD）Study. Am J Kidney Dis 53：208‒217, 2009
11） He FJ, et al.：Importance of salt in determining blood pressure in children：meta‒analysis of controlled trials. Hypertension 48：861‒869, 2006
12） He FJ, et al.：A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes. J Hum Hypertens 23：363‒384, 2009
13） Yu W, et al.：Importance and benefits of dietary sodium restriction in the management of chronic kidney disease
patients：experience from a single Chinese center. Int Urol Nephrol 44：549‒556, 2012
14） Slagman MC, et al.：Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure：randomised controlled trial. BMJ 343：d4366, 2011
15） Vogt L, et al.：Effects of dietary sodium and hydrochlorothiazide on the antiproteinuric efficacy of losartan. J Am
Soc Nephrol 19：999‒1007, 2008
16） Verhave JC, et al.：Sodium intake affects urinary albumin excretion especially in overweight subjects. J Intern Med 256：324‒330, 2004
17） Lin J, et al.：Associations of diet with albuminuria and kidney function decline. Clin J Am Soc Nephrol 5：836‒843 2010
18） Vegter S, et al.：Sodium intake, ACE inhibition, and progression to ESRD. J Am Soc Nephrol 23：165‒173, 2012

소아 및 청소년의 경우 부모의 지도에 의존하게 되기에 그만큼 부모의 지식과 지도는 매우 큰 영향을 미치게 됩니다.

가끔씩 자녀에 대한 걱정으로 무조건적인 철처한 식이(무단백, 무염 등)를 보게되는데 많이 안타깝습니다.

자녀를 사랑하는 마음을 잘못된 방향으로 쏟지 마시고 올바른 지식과 근거를 바탕으로 지도를 해주시길 바랍니다.

신증후군을 보인 IgA신증의 임상병리학적 검토와 그 예후

제이슨99 — Wed, 8 Jan 2020 10:25:23 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번의 글은 지나가다가 읽게되는 글중 나름 유용하지 않을까 싶은 내용을 짧게 언급하는 내용이 되겠습니다.

주로 신장학회지에 가볍게 실리는 내용으로 간단한 연구개요나 결과에 대해서 짤막하게 연구/고찰해보는 레포트입니다.

이러한 레포트의 경우 내용이 짧고 간단하며 동시에 이해하기 쉬운 장점과 함께 대다수가 짧은 기간과 대상의 한계가 크기에 실제 연구의 결과가 유효하다기보다는 상관관계에 대해서 다시한번 생각해보는 내용으로서 읽어보시는 편이 좋습니다. (아울러 이러한 내용에서 발전해서 논문을 작성하게 되겠지요.)

【주제】
신증후군을 보인 IgA신증의 임상병리학적 검토와 그 예후

【연구그룹】
미야자키 의과대학 제1 내과
小松弘幸 (코마츠 히로유키), 原誠一郎(하라 세이이치), 山田和弘(야마다 카즈히로), 佐藤祐二(사토 유우지), 藤元昭一(후지모토 쇼이치), 江藤胤尚(에토 츠구마사)

【목적】
신증후군(NS) 증상을 보인 IgA신증환자의 임상병리학적 특징과 그 예후를 확인한다.

【대상 및 방법】
신증후군(NS)을 증상을 보인 IgA신증 20명의 환자를 추적관찰하여 관찰종료시의 투석도입 그룹과 비투석 그룹으로 나누어 조사했다.【대상 및 방법】
신증후군(NS)을 증상을 보인 IgA신증 20명의 환자를 추적관찰하여 관찰종료시의 투석도입 그룹과 비투석 그룹으로 나누어 조사했다.

남녀비 5:15
연령 40.6± 2.7세

【결과】
관찰종료시점에서 투석도입 그룹은 5건, 비투석 그룹은 15건

투석 그룹은 Cre 1.24 ± 0.09mg/dl 에서 2례에서 수축기 혈압 135mmH 이상.사구체 조직손상율은 38%.
4건의 사례에서 반월체가 보이는 사례였으며 모든 사례에서 중등도 이상의 메산기움 증식이 있었다.
스테로이드(경구)는 3명에게 사용되었으나 모든 사례에서 중등도 이상의 단백뇨가 지속되었으며 투석도입까지의 기간은 5.2 ± 14 (2.2 ~ 8.7)년이었다.
비투석 그룹에서는 Cre 0.88± 0.08mg/dl 3건의 사례에서 수축기 혈압 135mmH 이상. 사구체 조직손상율은 7.7%.
8건의 사례에서 반월체가 인정되고 있었으며 4명에게는 관내증식성병변 3건은 경도, 8건은 중등도 이상의 메산기움 증식이 있었다.
관찰기간은 3.8 ± 0.7 (1.7 ~ 10)년으로 스테로이드를 사용한 14사례중 3건의 사례에서 중등도의 단백뇨가 지속되고 있었다.

[맺음말]
신증후군(NS) 증상을 보인 IgA신증은 예후불량이나 신장기능이 유지된 상태에서 조기 스테로이드 요법을 시행한 증례에서는 단백뇨가 감소하고 장기간 신장기능을 유지했다.

여담이지만 가끔씩 신증후군(Nephrotic syndrome: NS)을 병명으로 인식하고 계시는 분들도 있습니다.

신증후군은 어디까지나 대량의 단백뇨를 보이는 상태를 정의하며 (보통 3g이상의 단백뇨, 부종 등의 특징을 보입니다.) 병명이 아닌 증상입니다.

상기 연구사례의 경우에는 IgA신증중 신증후군 증상을 보이는 사람에 관한 연구가 되겠죠. (쓰고보니 말그대로군요;;;)

어느쪽이든 신증후군에서 빠른 대응이 가장 중요하다는 점을 다시 한번 알게되는 연구였습니다.

단백뇨양과 조직병변 그리고 스테로이드 치료반응 (IgA신증)

제이슨99 — Tue, 7 Jan 2020 15:38:59 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번의 글은 지나가다가 읽게되는 글중 나름 유용하지 않을까 싶은 내용을 짧게 언급하는 내용이 되겠습니다.

주로 신장학회지에 가볍게 실리는 내용으로 간단한 연구개요나 결과에 대해서 짤막하게 연구/고찰해보는 레포트입니다.

하마마츠 의과대학 제1내과, 2하마마츠 의과대학 혈액정화치료부

【목적】
IgA신증에서 스테로이드 치료반응성에서 단백뇨와 신장 조직병변에 관한 차이가 있는지를 확인한다.

【방법】

스테로이드 치료를 받은 IgA신증 환자중 소변단백뇨 0.5 - 1.09 g/일 (소량 그룹) 19명과 1.0 ~ 209 /일 (대량 그룹) 20명에게서 신장조직병변, 치료후 단백뇨 변화, 혈뇨, 혈청 Cr, Ccr, 평균 혈압, △ Cr, △ Ccr을 비교했다.

【결과】

단백뇨 소량 그룹에서는 단백뇨, 혈뇨의 음성화 비율은 유의미하게 높았지만 치료후 Cr, Ccr, 평균 혈압, △ Cr, △ Ccr에는 차이가 보이지 않았다. 스테로이드 치료중 소변단백뇨가 0.5g/일 이하로 감소하였으나 치료중지후 증가하는 사례가 대량 그룹에서 많은 경향을 보였다. 단백뇨 음성 사례는 메산기움 증가도, ActivityIndex (AI)가 낮을 경우에 많았으며 반대로 AI가 높고, 간질세포 침윤, 섬유화가 진행된 사례의 경우 단백뇨의 재발 사례가 눈에 띄었다.

【총괄】
1일 단백뇨가 1g이하로 메산기움 증가가 낮은 IgA신증환자에게서 단백뇨, 혈뇨의 음성화되는 비율이 높았으며, 반대로 AI가 높고, 간질의 세포침윤, 섬유화가 진행된 병변을 나타내고 있는 경우 스테로이드 중지후 단백뇨가 다시 재발하는 경향이 높은것으로 보인다.

저같은 경우 생각보다 조직검사의 병변에 대해서 별로 신뢰성을 가지고 있지않은편입니다.

조직의 병변의 균등화가 제대로 이루어지지 않았다는 생각과 함께 비율은 의미를 가지지만 특정 병변을 확인함으로서 예후를 판정하는것에는 무리가 따른다는 생각이 주였기때문입니다.

그렇기에 지금까지 조직검사는 단순 병명확인...정도의 인식이었습니다만 단백뇨나 혈뇨의 음성화와 비교하는 연구가 있다면 확실지 현재 안개속을 헤매고 있는 환자에게는 한가지 선택지로서의 도움이 되리라는 생각이 들었습니다.

IgA신증에서 요단백 선택성과 치료예후

제이슨99 — Mon, 6 Jan 2020 17:58:14 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번의 글은 지나가다가 읽게되는 글중 나름 유용하지 않을까 싶은 내용을 짧게 언급하는 내용이 되겠습니다.

주로 신장학회지에 가볍게 실리는 내용으로 간단한 연구개요나 결과에 대해서 짤막하게 연구/고찰해보는 레포트입니다.

연구집단

도쿄여자의과대학 제4내과

목적

IgA신증에서 단백뇨의 선택성과 치료예후와의 관계에 대해서 검토

대상 및 방법

98년 1월부터 2년간 신장조직검사로 IgA신증으로 진단된 병례중 Selectivity index (SI)를 측정한 19건의 사례

남:여 = 6:13
평균연령 41.7±6.8세
치료기간: 35.3±4.3 개월

신장 조직검사시 S-Cr(혈청 Cr), 단백뇨 (UP), 최종 외래시 S-Cr, UP로부터 예후 (S-Cr, UP 변화)와 SI와의 관련성을 조사하였다.

결과

조직검사시
SI 0.29±0.03
S-Cr : 1.12±0.23mg/dl
UP 1.34±0.6g/gCr

치료후

UP0.68±0.37g/gCr (유의미한 감소)

SI와 △1/Cr, 단백뇨의 감소율 등에 있어서 상관관계는 확인할 수 없었으나 SI 0.3 이상의 경우 SI와 △1/Cr 사이의 유의미한 관계를 보이고 있었다. (반비례 상관관계 R=-0.58)
한편 SI 0.3 미만의 사례에 관해서는 △1/Cr 과 단백뇨 감소율과의 관계 (반비례 상관관계 R=-0.75) 를 나타내었으나 SI와 예후와의 관계는 유의미한 관계를 보이지 않았다.

마무리

IgA신증의 치료예후를 판단하기위해서는 조직검사상의 병리소견에서의 SI가 유용할 가능성을 시사함

가벼운 읽으거리로 읽으시는 분들에게 추천드리는 게시물이 되겠습니다.

IgA신증에서 스테로이드 펄스시술의 용량에 따른 연구

제이슨99 — Tue, 24 Dec 2019 17:36:45 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

IgA신증에서 스테로이드 펄스의 용량에 따른 효과는 사실 제대로 연구가 진행된 내용이 없습니다.

그러한 와중에 펄스효과와 그 용량에 대한 짧은 임상연구 내용이 있어 싣어보려고 합니다.

다만 이 내용의 한계는

1. 극히 적은 수의 환자를 통한 용례 (각각 8명씩 총 16명)

2. 극히 짧은 기간동안의 관찰 (1년이하)

3. 단순 관해와 면역학적 지표만의 단순비교라는 한계

4. Pozzi식 펄스에서만의 결과라는 한계

등등 여러가지로 문제점을 갖고 있습니다.

그러므로 그 한계점을 잘 인식하고 알아볼 필요가 있습니다.

IgA 신증에 대한 스테로이드 펄스 요법의 용량별 효과에 대한 연구

(도쿄의과대한 연구회 2016년 4월)

[연구원]

渡邊カンナ(와타나베 칸나), 오카다 토모야, 나가오카 유메, 이와사와 히데아키, 와다 켄와, 콘도 아사코
미야오카 요시타카, 코토부키 치카, 칸노 요시히코 渡邊カンナ(와타나베 칸나), 岡田知也(오카다 토모야)、長岡由女(나가오카 유메), 岩澤秀明(이와사와 히데아키), 和田憲和(와다 켄와), 権藤麻子(콘도 아사코), 宮岡良卓(미야오카 요시타카), 壽智香(코토부키 치카), 菅野義彦(칸노 요시히코)

[목적]

IgA신증에서 편도적출과 스테로이드 펄스시술 (TSP)을 적용할때 스테로이드 투여에 관한 연구는 확립되어있지 않다. Pozzi 방식 (펄스 요법 0/2/4개월후 각 3일간 경구 PSL 0.5g/kg 격일 6개월)의 메틸 프레드니솔론 (mPSL, 한국명 소론도) 투여량의 차이에 의한 면역학적 지표, 치료효과의 차이에 대해 연구하였다.

[방법]

IgA신증 환자를 대상으로 편도선 적출후 무작위로 mPSL 1g/일 그룹 (A 그룹 8명), 0.5g/일 그룹 (B그룹 8 명)으로 나누어 Pozzi 방식의 스테로이드 투여후 면역학적 지표 및 치료 경과를 6개월간 관찰했다.

[결과]

치료시작시의 임상배경에 대해 의미있는 차이를 보이지 않았다.

A그룹 / B그룹

뇨단백 - 1.27 ± 1.72 / 0.98 ± 1.12g/gCr

IgG - 1,011 ± 338 / 1,149 ± 162 mg/dl

IgA - 336 ± 178 / 332 ± 112 mg/dl

CD3 - 75 ± 8 / 75 ± 4%

CD20 - 9 ± 3 / 10 ± 3%

CD4/8의 비율 - 1.4 ± 0.4 / 1.5 ± 0.5

치료 6개월후

단백뇨 - 0.3 g/일 미만의 사례는 A 그룹 4명 / B 그룹 4명

혈뇨 소멸 - A 그룹 4명 / B 그룹 5명

IgG, IgA, CD3, CD20, CD4/8 비율 등에서 의미있는 차이가 보이지 않았다.

또한 이러한 상황은 투여 1,2,6개월후에도 차이가 없어 결과적으로 그룹별 유의미한 차이를 보이지 않았다.

[결론]

mPSL 0.5g과 1g 의 투여에 관해서 각각 면역학적 지표, 치료 효과 모두 유의미한 차이가 없었다.

즉, mPSL 0.5g의 펄스시술로 충분한 효과를 얻을 수 있을것으로 보인다.

흔히들 스테로이드 그중에서도 스테로이드 펄스라고 하면 용량을 많이 그리고 횟수를 많이쓰면 좋다고 생각하기 쉽상입니다. 그러나 실은 치료효과에서도 그렇지않을지도 모른다는 연구였습니다.

저같은 경우 스테로이드 펄스에서 500mg을 사용했기에 딱히 별다른 생각이 없지만 효과를 생각해서 1g으로 펄스를 하시려는 분이 계시다면 한번 재고해보시는것도 나쁘지 않으리라고 생각합니다.

(위에 설명드렸다시피 이 연구는 소연구로서 많은 한계를 가지고 있기에 확정적으로 믿는것도 문제가 있습니다.)

신장에서 소변을 만드는 과정에 대해서

제이슨99 — Fri, 20 Dec 2019 16:29:39 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

오늘은 꽤나 기본적이면서도 실은 다들 잘 모르는 내용.

바로 소변을 만들어내는 과정에 대해서 간단하게 다뤄보는 내용입니다.

잊기쉽지만 잊어서는 안되는 내용이라고 생각합니다.

우리 몸에는 다양한 장기가 있고, 각각의 기능으로 생명의 유지가 이루어지고 있습니다.
장기의 기능에는 심장이 혈액을 박출(펌프)하는것처럼 물리적인 기능도 있고 간이 혈액의 단백질을 합성하는 것처럼 화학적인 기능도 있으며, 뇌의 지각반사처럼 정보에 대한 반응을 하는 기능도 있습니다.

신장은 혈액의 여과에 의해 소변을 만드는것으로 잘 알려져 있으나 실제로는 "여과"라는 한마디로 정리할 수 없을정도로 복잡한 기능을 가지고 있습니다. 여과라는 한마디로 연상되는 것은 극히 단순한 작업이지만 소변을 만들어내는것은 오염된 물을 정수하는것처럼 일괄적인 작업이 아니라 불필요한 것은 버리고, 필요한것은 다시 흡수하는 기능을 전부 가지고 있기때문입니다.

신장의 목표는 무엇인가? (소변을 만드는 이유)

인체의 다양한 기능을 위해서는 이상적인 수치(정상치)라는 것이 정해져 있습니다.

이 이상적인 수치는 장기가 안정된 기능을 할 수 있는 "배경"에 해당하는 조건이 되는 경우가 많습니다.

예를들어 체온은 36.0 - 37.0 ℃, 심박수는 분당 60 - 80, 혈액의 다양한 성분 역시 정상치가 정해져있습니다.

그러나 소변의 양과 성분중에는 정상치라는것의 범위가 매우 모호한 경우가 있습니다.
왜냐하면 지금부터 1시간후에 신장이 만들어내는 소변의 양과 성분은 지금부터의 행동으로 시시각각 크게 변하기 때문입니다. 예를 들어 눈앞에 있는 물 500mL를 단번에 마신다고 가정을 하면 1시간후에는 소변의 양이 크게 늘어날겁니다. 신장이 몸속 체액성분의 전해질 농도를 일정하게 유지하기위해 소변의 양과 성분을 그때그때 변화시킨겁니다.

혈액은 약 45%의 세포성분 (혈구)와 약 55%의 액체성분 (혈장) 으로 구성되어 있으며, 모세혈관 주위의 간질에 포함된 체액을 조직액이라고 합니다. 혈장이나 조직액 등 세포밖의 체액에는 NaCl (즉, 염화나트륨) 이 많이 포함되어있고 그 농도는 엄격하게 일정 (약 0.9%) 하게 유지되어야만 합니다. 다른 이온 (예 : K )이 증가하거나 전해질 전체 농도가 변화하게되면 세포의 기능이 지장을 받게되어 생명의 위협으로 이어질 수 있습니다.

체액의 전해질 농도를 일정하게 유지하기 위해서는 계속해서 변화하는 수분속에서도 전해질의 균형을 유지해야만 합니다. 물과 전해질이 출입하는 주요 통로는

① 소화기 (음식과 배변)
② 호흡기
③ 피부 (땀과 불감증설 (피부,호흡기로부터 무의식적으로 증발되는 수분) )

상기 3가지로 이 부분에서는 물과 전해질이 출입이 빈번하게 이루어지므로 일반적인 체액의 전해질 농도와는 균형이 무너지는 경우가 종종 있습니다.

예를들어 맥주를 한잔 마셨다고 할때 신장은 체액의 전해질 농도를 일정하게 유지하기위해 소변을 생성합니다. 그러나 이때 단순 맥주로 인해 늘어난 수분만이 아니라 더운 날씨로 인해서 땀이 흐르고 있다면? 알콜의 분해를 위해 수분이 사용되고 있다면? 다른 기관에서의 물과 전해질의 총합과 그 변화를 전부 체크하며 신장이 계산해서 총합을 맞추게 됩니다. 즉, 신장은 순간순간 상황에 따라 소변의 양과 성분을 신속하게 변경하고 조정하게 됩니다.

소변을 만드는 과정

신장의 조직에는 두가지로 나뉘어지게됩니다.

신장의 단면외부에서 표면의 피막에 가까운 부분이 피질이며 내부의 구멍에 가까운 부분을 수질이라고 일컫습니다. 현미경으로 관찰하면 피질은 사구체라는 모세혈관의 실타래 (즉, 끈뭉치)와 꼬불꼬불 엉킨 세뇨관이 존재합니다. 반면 수질은 피질과는 달리 곧바로 펼쳐진 세뇨관이 모여있습니다.

신장에서 소변을 만드는 일은 크게 두가지 단계로 이루어집니다.

제 1 단계로 사구체에서 소변의 여과로 여과되는 소변의 양은 분당 약 100mL 정도로 하루 약 150L 정도가 됩니다. 즉, 체중의 3배정도의 소변이 매일 사구체에서 여과되는것이며, 신장에 관해서 모르는 사람이라면 놀라는 동시에 거짓말이라고 생각할 수도 있을겁니다.

그러나 이 엄청난 양의 소변중 99%가 제 2단계에서 재흡수되어 혈액으로 돌아오게됩니다.

결과적으로 최종적으로 소변의 양은 개인에 수분섭취나 체격, 나이, 운동량, 날씨 등에 따라 차이가 있지만 하루에 1.5 L정도가 소변으로서 배출됩니다.

이러한 2단계로 이루어진 소변 생성방식이야말로 사구체가 소변의 양과 성분을 상황에 따라(예를들어 갑작스레 수분섭취가 늘었다던가) 신속하게 소변양을 변경하는데 큰 도움을 줍니다.

예를들어 1단계를 거친 소변중 99%가 세뇨관에서 혈액으로 재흡수되지만 재흡수 비율을 99% 에서 95%로 조절하면 최종적으로 소변의 양은 단번에 5배가 됩니다.
즉, 1단계에서 이루어지는 대량의 여과작업은 소변의 양과 질을 쉽게 변경하기위한 제조(?)과정에 해당합니다.

소변의 여과에 대해서

사구체란 모세혈관의 실타래같은 모양이며, 이중벽으로 둘러싸인 주머니에 둘러싸여있고 주머니의 내부를 보우먼 주머니라고 하며 모세혈관의 혈액과 보우먼 주머니의 소변을 나누는 얇은 벽이 여과를 위한 필터로 구성되어있습니다. 사구체에서 소변의 여과는 모세혈관의 내부와 외부의 압력차에 의해 수행되는 순수한 역학적인(즉, 운동, 위치 에너지만으로 이루어지는) 과정이며 이러한 사구체 여과율 (GFR)에 대한 이론식은 아래와 같다.

GFR = Kf · P(uf) = k · S · (ΔP-ΔΠ)

사구체 여과계수 (Kf)는 필터의 투과성(k)와 면적(S)의 곱이며, 여과의 원동력 (P(uf))은 정수압 차 (ΔP)보다 작고, 콜로이드 이온의 삼투압 (ΔΠ)을 마이너스한 값이 된다. 정수압 차이는 사구체 혈압 (약 50 mmHg)과 보우먼 주머니의 압력 (약 15 mmHg)의 차이이다. 콜로이드 이온 삼투압이란 혈장에 포함된 약 7%의 단백질 분자에 의해 발생하는 삼투압이며 여과필터는 대부분 단백질을 통과시키지 않기에 여과된 소변의 단백질 농도는 제로에 가까워지게 됩니다.

즉, 사구체에서 여과압력의 원동력은 순수한 역학적인 과정이며 세포막에서의 능동수송처럼 화학 에너지를 소비하여 이루어지는 것도 아니고 신경세포의 활동전위처럼 전기적인 활동도 아닙니다.

사구체의 여과에는 전신혈압, 신장의 혈류량, 신장의 동맥(신동맥)의 수축상태, 혈장의 단백질농도 등 사구체여과율에 영향을 줄 수 있는 다양한 외부요인이 있으나 건강한 사람이라면 거의 자동적으로 일정범위내에서 움직이도록 운용되고 있습니다.

세뇨관에서의 상피수송

세뇨관에서의 재흡수는 상피수송이라는 전혀 다른 방식으로 이루어집니다.

상피는 것은 세포가 폐쇄연접(tight junction)에 의해 결합되어 만들어진 1장의 막이며, 세포를 감싸고 있는 세포막은 지질 이중층과 단백질 분자로 구성되어 있습니다. 지용성 분자는 무제한으로 세포막을 투과하지만 수용성 분자는 특정한 것만이 세포막을 통해 수송이 가능합니다.

세뇨관 등의 상피세포는 내부의 공동부분과 혈관측의 세포막으로 구분되어 성질이 다릅니다.

나트륨 펌프 (Na + / K +/ ATPase)는 세포의 생명유지에 필수적인 장치로 혈관측의 세포막에 있으며 ATP 한개를 분해하여 에너지로 Na + 3개를 세포내에서 외부로 K + 2개의 세포밖에서 안으로 운반하는 작용을 하며, 이로인해 세포안에는 K+가 많아지게되고 세포밖에는 Na+가 많아지는 전해질의 분포가 이루어지게 되며, 혈관측의 세포막에서 칼륨채널(칼륨 통로)을 통해 K+가 농도 차이에 의해 세포밖으로 나오는것으로 인해 세포내에 약 -80 mV의 정지전위가 만들어지고, 이 전해질 분포와 정지전위를 전제로 소변에서 혈액으로 물질의 수송이 이루어지며 이것을 상피수송이라고 합니다.

한가지 예로 소변에서 포도당을 재흡수하는 구조를 설명하면

1. 내부 공동의 세포막에는 Na+ 의존성 포도당 수송체 (SGLT1, SGLT2)가 있고, Na+ 및 포도당 1분자씩 세포에 운반하고, 세포내외의 전위차와 농도 차이에 의해 Na+은 세포내부로 강하게 흡수되기 때문에 포도당을 세포내에 축적할 수있다.

2. 혈관측의 세포막에는 단순한 포도당 수송체 (GLUT2)가 세포내외의 농도 차이에 따라 포도당이 세포밖으로 운반된다.

3. 세포내에 들어간 Na +은 나트륨 펌프의 작동에 의해 세포밖으로 운반된다. 이렇게 Na+ 과 포도당이 소변에서 혈액으로 운반되어 농도 차이가 발생하면 그 삼투압 차이에 의해 물분자가 물수송 채널 (Aquaporin)을 통해 옮겨지게된다.

참고
坂井建雄 (사카이 타츠오) 신장의 이야기 2013

인체의 정상적인 구조와 기능 V 신장 · 비뇨 (제 3판, 일본의학신보사 2017)

신장의 역할을 단순 "여과"라고 하기에는 수많은 작용과 원리가 있고 그 모든것을 이해하기는 그야말로 난해한것임을 알수있습니다. 그러나 그 복잡한 내용을 일부분이라도 이해하기위한 노력이 필요하다고 저는 생각합니다.

막성증식성 사구체신염에 대해서

제이슨99 — Mon, 9 Dec 2019 16:55:31 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

딱히 주류로서 다룰 생각은 없으나 IgA신증이외의 신장병에 대해서 가볍게 다루는 내용이 되겠습니다.

IgA신증이외의 질병에 대해서 깊게 다룰 생각은 딱히 없으므로 그 점에 대해서는 양해바랍니다.

정의

막성증식성 사구체신염 (membranoproliferative glomerulonephritis : MPGN)

병리조직상 메산기움 세포증식과 기질의 증가, 사구체 계제벽이 두꺼워지는 특징을 지니며 그 결과 혈관이 좁아지는 특성을 나타내는 만성 사구체 신염이다.
원인불명의 일차성 MPGN와 다양한 원인에 의해 MPGN 그리고 일차성(I) MPGN과 유사한 조직특성을 보이는 이차성 (II) MPGN가 있다.
병리학적으로 메산기움 세포증식과 기질의 증가, 사구체 모세혈관 계제벽의 이중화 및 내피세포 아래와 메산기움 영역에 면역복합체의 침착과 내피의 메산기움 간질(세포사이)의 축적 등의 특징을 가지고 있으며, 임상적으로는 지속적으로 낮은 보체혈증을 보인다.

전자현미경으로는 고밀도로 침착된 물질을 확인하면 I형 (내피밑 침착부분), II형 (기저막내부의 침착물), III형 (내피밑 침착물 + 상피밑 침착물 + 기저막내부 침착)으로 분류되어 있었으나 II 형 MPGN는 DDD (densedepositdisease)라고도 불리우는 보체조절인자, 특히 factor H의 기능이상이 발병에 관여하고있는 것으로 최근 밝혀져 임상에서의 치료도 달라지고 있다. WHO분류 (1995년)는 Ⅰ형, III형은 별개의 질환으로 파악되고 있으며, II 형 MPGN는 대사성 신장질환으로 분류되고 있다.

특징
전연령증에서 발병하는 경향이 있으나 소아나 젊은층에서 I형이 많으며 일본내에서 조직검사중 약 10%이하가 MPGN으로 진단받으며 최근 감소하는 경향을 보이고 있다. I형의 빈도가 높아 MPGN의 약 80-90%를 점하며, II형은 일본에서 매우 희귀하며, 대부분 고연령의 환자가 많다.

원인
세균이나 바이러스 감염 등을 생각할 수 있으나 대부분의 환자의 경우 불분명하며, 이를 특발성(원발성)신장염이라 부른다.
지속적인 항원자극에 의한 면역복합체의 침착과 보체의 활성화가 발병에 관여하는 것으로 알려져있으며, 많은 환자에게서 보체활성화 인자 및 다양한 nephritic factor (NeF)가 혈청에서 발견되는 것으로 알려져있다. C3NeF는 부경로인 C3 convertase (C3bBb)에 대한 자가항체이며, C4NeF는 고전경로 의 C3 convertase (C4b2a)에 대한 자가항체이다. C3NeF는 C3bBb와 결합하여 C3활성조절인자인 H인자의 작용을 저지하기 위한 C3가 지속적으로 활성화한다.
반면 II형 MPGN의 발병은 원발성과는 원인이 다르지만 루푸스 신염이나 간염 바이러스 등 알려진 항원에 의해 면역복합체를 형성하고 사구체에 침착하는 그룹, thrombotic microangiopathy (TMA)이나 만성이식 사구체 질환으로 대표되는 내피세포가 직접 장애를 받는 그룹, 파라프로테인 혈증과 관련된 비정상적인 단백질이 침착하는 그룹으로 나뉜다.

II형 막성증식성 사구체신염의 원인이 되는 질환
-감염증
B/C형 감염, HIV, EB바이러스, 파르보 바이러스, 마이코프라즈마, 말라리아, 브루셀라, 주혈흡충

-자가면역질환
크리오글로불린 (cryoglobulin), 전신성 에리테마토데스 (erythematosus), 선천성 보체결손증, 쇼그렌 증후군, 강피증

-악성종양
백혈병, 림프종, 사라세미아, 쇄상(갈고리형)적혈구증, 매크로 글로블린 혈증

-만성간질환
만성간염, 간경변, 담도폐쇄증, Wilson병

-대사질환, 그외
α1항토립신 결핍증, 용혈성 요독증후군, 장기이식, 약물, 사르코이드시스

임상적인 병세

I, III형 MPGN은 임상적으로 검사결과는 거의 동일하며, 단백뇨, 혈뇨, 고혈압, 신기능 저하 등의 현상을 보인다.
특징적으로 보체수치의 저하를 보이며, 검진시 80-95%의 비율로 보체수치가 낮다.

약 50%에서 신증후군의 임상결과를 보이고 이는 소아 신증후군 환자의 약 6-9%에 해당한다.
급성 신장염으로 발병하는 경우가 10-20% 정도에 해당하고 급성상기도염(감기)이 발병증상인 경우도 있으므로 연쇄상구균 감염후 급성사구체 신염과의 구별이 필요해진다. 소변이상과 낮은 보체수치가 3개월이상 지속되면 신장 조직검사에 의한 결정이 필요하다.
한편 일본에서는 학교에서의 소변검사나 의료기관 진료시 무증상 혈뇨/단백뇨로 우연히 발견되는 경우도 많다.

진단
조직검사를 통한 진단이 필수적이다

1) 검체 검사
혈액 검사는 정상적인 경우가 많지만, 급성 신장염은 빈혈, 신장기능장애, 신증후군이 나타날 수 있다.
낮은 보체혈증이 특징적으로 보이며, 2개월 이상 지속되는 경우가 많다.
I 형에서 C3는 C4에 비해 진단시에는 종종 저하하고 경과관찰기간중에 더욱 저하하지만 결국 정상화하는 경우가 많다. C3는 II형에서 더욱 자주 또한 급격하게 저하한다. III형에서 C3는 저하하지만 C4는 정상적이다.

드물게 혈청보체수치가 정상적인 경우가있다.
급성 사구체 신염이나 루푸스 신염과의 구별이 중요하고, 급성신염 발병후 8주이상 낮은 보체혈증이 지속되는 경우 본 질환의 가능성을 고려한다.
C3NeF는 II형 환자의 70-80%에서 또한 I형의 약 30%의 환자에게서 발견할 수 있다.

2) 병리 진단
MPGN I형의 광학 현미경상의 특징은 메산기움 세포증식과 기질의 증가, 사구체 계제벽의 두꺼워지는 현상을 보인다.
사구체 병변은 일반적으로 증가 및 전절성을 보이며, 증식성 변화가 강한 경우에는 분엽화가 진행된다. 이러한 기본적인 내용외에도 사구체 계제벽내의 염증세포 침윤, 세포성 반월체 등 다양한 조직이 나타나게 된다. 면역형광항체염색에서는 C3가 사구체 계제벽과 메산기움 영역에 덩어리형태로 침착한다.

치료

MPGN의 치료법은 확립되어 있지 않으나 신증후군인 경우 스테로이드 펄스요법이나 스테로이드 복용요법과 함께 항혈소판 치료 혹은 항응고제 요법을 실시한다.
소아의 특발성 신증후군의 치료시에 일반 스테로이드 치료에 반응을 보이지 않는 경우가 많고, 이 때문에 스테로이드 약물의 부작용을 최소화하고 장기간 치료를 위해 스테로이드(프레드니솔론) 40mg/m2 격일 투여법이 시도되어 성과가 보고되고 있다.
사이클로스포린 또는 미코페놀산 모페틸 (MMF) 등의 면역 억제제가 사용보고도 되어있으나 소아 MPGN 대한 효과는 충분히 고려되어 있지않다. II형 MPGN에 대해서는 원칙적으로 원질환(원인이 되는 질환)의 치료가 우선된다.

항혈소판, 항응고치료 : 단기적으로는 효과적이나 장기적인 효과는 증명되지 않았다.
스테로이드 치료 : 조기 투여그룹 특히 typeⅠ과 Ⅲ에서는 효과를 보였다.
2-2.5mg/kg 프레드니솔론(소론도) 장기 격일투여 혹은 스테로이드 펄스 요법 등도 시행되고 있지만 사구체 경화의 촉진사례도 있으므로 치료효과는 확실하지 않다.
면역억제제 : 효과는 보이지 못했다.
혈장교환 : 효과는 보이지 못했다.

예후

MPGN의 진단이 확립된 1970년대에는 예후가 나쁜 신장염으로서 약 10년 경과로 거의 절반의 환자가 말기신부전으로 이행한다는 보고가 있었다.
그러나 이후 프레드니솔론(소론도)의 대량 격일 투여법에 의해 약 15%로 감소하고, 일본에서는 학교에서의 소변검사 등으로 조기에 발견하여 치료가 시작됨으로써, 말기 신부전으로의 진행은 더욱 감소하는 경향을 보이고 있다.
최근 일본에서는 소아의 MPGN 환자수가 감소하고 있다는 보고가 보이고 있으며 이는 공중위생의 향상 및 감염 컨트롤이 관련되어있을 가능성을 생각할 수 있지만, 원인은 불분명하다.

참고
1) Braun BC, Licht C, Strife CF. Membranoproliferative glomerulonephritis. In Avner ED, et al. (Eds.) Pediatric nephrology, 6thed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 783-799,2009
2) 飯高喜久雄(이이타카 키쿠오) : 소아의 막성 증식성 사구체 신염. 신장과 투석 59 : 373-377, 2005
3) Iitaka K, Nakamura S, Moriya S, et al. Long-term follow-up of type II membranoproliferative glomerulonephritis in two children. Clin Exp Nephrol 7 : 58-62, 2003
4) Iitaka K, Moriya S, Nakamura S, et al. Long-term follow-up of type III membranoproliferative glomerulonephritis in children. Pediatr Nephrol l7 : 373-378, 2002
5) Iitaka K, Nakamura S, Moriya S, et al. Focal segmental membranoproliferative glomerulonephritis in children. Pediatr Nephrol18 : 1000-1004, 2003
6) 마츠오 세이이치, 그외. 후생 노동성 난치성질환 극복연구사업 진행성 신장장애에 관한 조사 연구반 난치성 신증후군 분과회 네프로제 증후군 진료 지침서. 일본신장학회지 53 : 78-122, 2011
7) Tarshish P, Bernstein J, Tobin JN, Edelmann CM Jr. Treatment of mesangiocapillary glomerulonephritis with alternate-day prednisone - a report of the International Study of Kidney Disease in Children. Pediatr Nephrol 6 : 123-130, 1992
8) Iitaka K, Ishidate T, Hojo M, et al. Idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis in Japanese children. Pediatr Nephrol 9 : 272-277, 1995
9) Levin A. Management of membranoproliferative glomerulonephritis : evidence-based recommendations. Kidney lnt55 (Suppl70) : S41-S46, 1999
10) Bagheri N, Nemati E, Rahbar K, et al. Cyclosporine in the treatment of membranoproliferative glomerulonephritis. Arch Iran Med 11 : 26-29, 2006
11) Ito S, Tsutsumi A, Inaba A, et al. Efficacy of mycophenolate mofetil for steroid and cyclosporine resistant membranoproliferative glomerulonephritis type I. Pediatr Nephrol 24 : 1593-1594, 2009
12) Iitaka K, Nakamura S, Moriya S et al. Hypocomplementemia and membranoproliferative glomeruloneophritis in children. Clin Exp Nephrol 9 : 31-33, 2005
13) 일본 신장학회.CKD 진료 지침 2013.
14) 일본 신장학회.CKD 진료 지침 2009.
15) IgA 신증 분과회. IgA 신증 진료 지침 (제 3 판) 후생 노동과학 연구비 보조금 난치성질환 극복연구사업 진행성 신장 장애에 관한 조사 연구반보고. 일본 신장학회지 2011; 53 : 123 -135.

추가 내용

막성신염과 막성증식성 사구체 신염에 대해 저의 이해가 부족하여 잘못된 내용을 기재하였기에 정정하였고 (타이틀) 자세한 내용을 여기에 다시 기재합니다.

-막성신염
상당수의 신증후군의 원인이 되는 질병으로 특히 성인 신증후군의 약 25%는 막성신증입니다.
신장 조직검사에서 사구체 기저막에 IgG가 침착하고 기저막이 두꺼워지는 특성이 있습니다.
이러한 특징으로 막성신증라고 부르고 있습니다.

이 질병은 항체인 IgG의 항원이 밝혀져있지 않으므로 원인불명입니다.
한편 간염 바이러스와 일부 암이 항원이 되어있는 경우가 있으며 막성신증의 경우에는 이러한 질병이 없는지 검사해야할 필요가 있습니다. 서양인의 경우 막성신증은 신부전으로 진행되는 경우가 많으나 일본인의 경우 신부전으로 진행하는 것은 비교적 적다고 보고되어있습니다. 그러나 막성신증에 의한 신증후군은 효과를 발휘하는 케이스가 적기에 치료가 힘들어질 수 있습니다.

-막성증식성 사구체신염
비교적 희귀한 신염으로 원인 불명입니다.
신장 조직검사로 조직을 살펴보면 기저막이 두꺼워지는 경향을 보이고 메산기움 세포의 증식이 특징적인 소견을 보입니다.
증상으로는 급성신염 증후군, 급속 진행성 신염 증후군, 만성신염증후군, 신증후군 등등 다양한 증상으로 발병 또는 진행합니다.
신부전으로 진행되는 경우가 많아 조기에 발견해야하고 강력한 치료를 해야합니다.

저의 무지로 인해서 잘못된 내용을 기재한것에 대해 사죄드립니다.

소변스틱을 통한 소변검사와 그 의미 (소변 정성검사)

제이슨99 — Fri, 6 Dec 2019 12:12:57 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

오늘은 기본(?)에 충실한 소변스틱을 통한 간이검사의 의미를 알아보는 게시물입니다.

딥스틱 검사는 간이검사의 성격을 가진 정성검사로 간편하게 검사를 할수는 있으나 소변의 농도가 영향을 미치는 등의 단점이 있습니다.

집에서 소변스틱을 사용하시는 분은 건강염려증에 걸리지 않도록 조심하셔야합니다.

특히 거품뇨등에 대한 집착등을 버리시는것이 좋습니다.

소변검사는 소변의 육안검사가 아니라 전문기관에서 검사를 해야하는것이며, 소변스틱은 집에서도 가능한 만큼 어디까지나 외래 타이밍 혹은 외래 주기 등의 조정에 쓰여야 바람직합니다.

항목	정상수치	이상수치가 있을경우 가능성이 있는 질병	건강한 사람의 경우에도 이상수치가 나오는 경우
뇨우로빌리노겐	（±） trace	"양성(+)"인 경우 간염, 간경변, 간암 등의 가능성이 있으며, "음성(-)"인 경우 담석 등에 의한 총담관 폐쇄의 가능성이 있습니다. (다만 소변스틱으로는 "음성(-)"판별이 불가능합니다)	음주가 지나치거나 육식후에는 이상수치가 나올 수 있습니다. 또한 격렬한 운동직후나 피로 혹은 변비때도 이상수치이 나오기쉽습니다.
요잠혈	（－） negative	육안으로 보이지 않아도 소변에 피가 섞여있는 상태로 사구체신염이나 신장결석 등의 신장의 문제 혹은 요로결석, 뇨관결석 혹은 요도염, 전립선염 등의 질병의 가능성이 있습니다.	여성은 생리전후라면 양성으로 나올 수도 있으며, 일시적인 잠혈은 흔히 있을 수 있으며 문제가 없으므로 재검사를 해보는것이 좋습니다.
뇨빌리루빈	（－） negative	간염, 간경변 등의 간의 문제나 담석증 등의 가능성이 있습니다.
뇨케톤체	（－） negative	설사, 구토 등 위장의 소화기관에서 소화흡수에 장애가 있을때 혹은 당뇨병이나 갑상선의 질병의 가능성이 있습니다. 또한 발열시에도 양성이 될 가능성이 있습니다.	임신중 혹은 과도한 스트레스에 노출되어있을때나 과도한 다이어트를 하고있을 경우 이상수치가 나오기 쉽습니다.
요당검사	（－） negative	당뇨병의 가능성이 있습니다.	임신중인 여성과 장년층은 요당이 나오기 쉽습니다. 또한 젊은 사람도 피곤할때나 스트레스를 받고있는 경우 당이 검출될 수 있습니다.
뇨단백	（－） negative	신우신염, 신증후군, 사구체신염 등 신장의 문제가 있거나 방광염, 요도염 등의 요로계의 문제일 가능성이 있습니다. 열이 있을때에도 양성이 나올 경우가 있습니다.	생리전후나 심한운동후 또는 과도한 스트레스에 노출되어있을때 건강한 사람이라도 이상수치가 나오기 쉽습니다. 목욕직후에도 소변에 단백질이 검출되기 쉽습니다. 또한 소아~20대의 경우 신장의 위치 관계로 인해 건강한 사람이도 단백뇨가 나오기 쉬운 경우가 있습니다. (체위성 단백뇨)
뇨 pH검사	pH6전후	소변은 산성 (pH4.5)이나 알칼리성 (pH8) 어느쪽으로 치우쳐도 좋은 결과가 아닙니다. 그러나 식습관에 의해 어느 한쪽으로 치우친 결과가 나올 수 있으며 지속적으로 알칼리성일 경우 방광염 등의 요로의 감염증의 가능성이 있을 수 있고, 지속적으로 산성을 나타낼 경우 당뇨병이나 통풍의 가능성이 있습니다. 발열이나 설사가 계속될때에도 소변은 산성으로 치우칠 수 있습니다.	지나친 육식위주의 식습관으로 산성을 나타내는 경우가 있습니다.
아질산염 검사	（－） negative	소변속의 세균이 많아 신장이나 요로(소변의 통로)가 세균감염을 일으키고 있습니다. 자각증상이 없더라도 방치하면 신우신염이나 방광염으로 발전할 수 있습니다.	소변을 한동안 방치한 경우에도 이상수치가 나올 수 있습니다. (채취후 세균이 번식한 경우)
뇨비중검사	1.010～1.025	신장기능이 매우 떨어졌을 경우 신장의 농축능력의 저하로 뇨비중이 낮아질 가능성이 있습니다. 그러나 일시적인 경우에는 문제없으며 당뇨병이나 신증후군의 경우 매우 높은 수치를 기록하기도 합니다.	지나친 수분섭취나 이뇨제의 복용했을때는 낮은 수치가 나오며, 설사, 구토, 탈수 등의 경우 높은 수치를 기록합니다.
뇨 백혈구검사	（－） negative	소변의 백혈구가 많다는 의미로 신장이나 요로에 염증의 가능성이 있습니다. 아질산염 검사와 마찬가지로 자각증상이 없더라도 방치하면 신우신염이나 방광염으로 발전할 가능성이 있습니다.	특히 여성의 경우 소변을 채취할때 청결하게 채취하고 소변이 나오기시작한 부분(시작뇨)가 아닌 도중의 소변(중간뇨)를 채취하도록 해야합니다.

스틱검사시 주의점

검사전날 주의점
식사 및 음료는 평소대로 상관없으나 종합 비타민 및 비타민 C가 포함되어있는 물질 (감기약, 드링크, 영양제 등)을 섭취할때는 주의합니다. 소변의 성분의 측정에 영향이 잘못된 결과가 될 수 있습니다.

소변채취 방법
건강한 사람도 나오기 소변이 나오기 시작하는 부분의 오염으로 인해 소변에 바이러스가 섞일 수 있습니다. 정확한 검사를 위해 소변이 나오기 시작할때가 아닌 소변의 도중에 채취를 합니다.

정확한 검사결과는 병원에서 정량검사를 통해서

소변 정성검사는 어디까지나 간이검사의 성격을 지니고 있습니다.

검사결과 이상수치가 나온다면 가까운 병원에서 소변검사를 거쳐서 확인을 하도록 합시다.

취급주의

소변스틱은 습기에 매우 취약하므로 취급에 주의를 하셔야하며, 오랜기간 사용하지 않았을 경우 검사결과를 신뢰하지 않는것이 좋습니다.

19.11.28-비오는 날의 우울

제이슨99 — Thu, 28 Nov 2019 18:36:24 +0900

어느덧 11월도 끝을향해 가고있고...

날은 춥고 비는 온다.

일이 쌓여있는건 덤...-_-;;

예전에 호주였던가? 엔지니어가 일을 받으면 중국에 의뢰를 해서 일을 전혀 안하고 몇년간 지냈다는 뉴스를 본 기억이 난다 ㅎㅎㅎ

미래에 AI라도 키워내면 대신 일해주려나...

거리는 벌써 크리스마스 분위기에 캐롤까지 들리는데 왜이리 우울한지 참...

춥고, 비오는 날은 우동을...

191126-외래

제이슨99 — Tue, 26 Nov 2019 19:39:17 +0900

오늘은 3개월만에 병원에 들렸다.
날씨는 이미 완연히 겨울로 어제의 따뜻한 날씨는 하루만에 끝이났다.

어김없이 사람으로 붐비는 가부키쵸는 참 나에게 맞지않는 거리다.
아침 9시 진료시작이었으나 늦잠으로 도착은 거의 10시에 가까운 시각이었다.

비올듯한 날씨처럼 병원안은 사람은 북적해도 특유의 우울한 느낌이 있었다.

오늘도 습관처럼 4층에서 채혈과 채뇨를 했다.
오늘은 어째서인지 채혈시 피가 잘 멈추지않아 약간 고생했다.
오메가3의 영향일지도...?

습관처럼 3층의 진료실에서 언제나처럼 혈압을 재고 진료를 기다린다.
지루함을 지루함이라고 느끼지도 않고 무심하게 진료를 기다린다.
진료전의 초조함도 긴장도 마치 몇십년은 된듯한 감각이다.

평소처럼 책을 읽으며 기다리고 있으려니 겨우 내 이름이 불려진다.

생각대로 검사결과는 소변에서는 혈뇨, 단백뇨 모두 정상, 요침사에서도 결과는 문제가 없었다.
크레아티닌은 0.89 mg/dl (eGFR 77.0)

변함없이 낮아보이는 eGFR...
딱히 불만은 없지만 ㅎ

다음 외래는 2월...
이번에도 역시 오메가3 (일본 약제명 에파텔) 를 처방받았다.
의사도 환자도 효과를 기대하지 않는 처방이긴하지만 어디까지나 예방약..

변함없이 귀찮고 그렇기에 기계적인 외래

카부키쵸 앞의 TOHO 극장에는 언제나 고질라가 지켜보고 있다!!! ㅎ

병원앞의 조형물...이긴한데 제목(유니코니콘???)은 뭐려나...?

금일의 혈압은 108/60mmHg

화폐 2.0 (お金2.0) - (한국 출판명: MONEY 2.0)

제이슨99 — Fri, 22 Nov 2019 17:16:39 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

최근에 책을 한권 읽었습니다.
일본에서는 꽤 화제가 된 책으로 그동안 단순히 "돈"이라고 낮춰서 생각해왔던 화폐에 관한 생각을 재미있게 담은 책입니다.
특히나 엔지니어는 읽을 가치가 있다고 생각합니다.

처음에는 가상통화 등의 화제성을 다룬 책으로 여겼으나 가상통화보다는 새로운 경제의 법칙과 그로 인해 변하게 될 미래에 대한 얘기입니다. 이렇게 얘기하면 무슨소리인지 잘 모르실테니 간단히 얘기하면...

"돈"이란 무엇인가?

사람들은 물물교환의 불편함을 해소하기 위해 '가치의 교환을 중개하는 것"의 의미로 돈을 만들었습니다.
돈은 가치의 저장, 측정, 교환의 역할을 가지고 있고 세계 최초의 돈은 조개로 알려져있습니다.

물건이나 서비스가 필요할때 우리는 곧 돈으로 그것을 얻을 수 있습니다. 그러나 기술의 발전에 따라 돈의 가치는 떨어질것이라고 사토(저자)는 예측하고 있습니다. 기존의 경제는 국가에 의한 중앙집권적으로 구성되어있으나 오늘날 스마트폰이나 블록체인 등 IT기술을 통해 개인과 기업차원에서도 자체통화를 발행하고 자신의 경제권을 만들어내는 것이 가능해지고 있습니다. 특정 마트나 기업에서만 사용가능한 포인트 카드나 마일리지가 좋은 예입니다.

이러한 중앙집권적인 경제에서 경제의 '분산'이 진행되면 정보와 물건의 중개만으로는 가치를 발휘하지 못하고 독자적으로 가치를 발휘하는 경제시스템 자체를 만드는 존재가 커다란 힘을 갖게됩니다.

이 책에서는 이러한 움직임을 '경제 민주화'라고 일컫습니다.
그리고 향후 경제민주화가 진행되면 기존의 국가에서 관리하는 중앙집권적인 돈의 가치는 상대적으로 낮아질것으로 예상하고 있습니다.

오히려 어떻게 자신의 경제권을 구축하여 운용해 나갈것인가가 앞으로의 세계를 살아가는 사람들의 과제라고 저자는 주장합니다.

경제 시스템의 구성요소

발전하는 '경제 시스템'은 다음의 다섯 가지 요소가있다.

1. 보수(인센티브)가 명확하다.

경제 시스템이 참가자의 욕구를 충족하지 못하면 시스템의 발전,확대는 불가능하다. 현대에는 특히 '돈을 벌고싶다, 인기를 얻고싶다, (타인에게)인정받고 싶다'라는 욕망을 충족시키는 시스템이 발전하기 쉽다.

2. 시간에 따라 변화 (리얼타임)

인간은 변화가 심한 환경에서는 활발한 활동을 계속할 수 있다.

3. 행운과 실력의 양자가 섞여있을것 (불확실성)

제어할 수 없는 운의 요소와 스스로 컨트롤 할 수있는 실력의 요소가 좋은 밸런스로 섞여있는 환경쪽이 지속적인 발전을 바랄 수 있다.

4. 질서의 시각화 (계층구조)

세상에는 편차값과 매출, 직함 등 계층과 서열에 넘치고있다. 이러한 눈에 보이는 지표가 타인과의 거리감과 관계성을 파악하기 쉽게 만든다.

5. 참가자가 교류(커뮤니케이션)하는 장소

서로의 교류와 토론을 통해 전체가 하나의 공동체임을 인식할 수 있게된다.

가치의 극대화

"가치"라는 말에는 여러 의미가 섞여있습니다.

이 책에서는 "가치"를 다음 3가지로 분류하고 있습니다.

① 유효성으로서의 가치

"유효한가? '라는 관점에서의 가치. 이용가치가 있거나 돈벌이 등 투자에 대한 '리턴'을 전제로하고 있으며, 자본주의에서 흔히 사용되고 있는 의미입니다.

② 내면적 가치

실생활에 도움이되는 것은 아니지만, 개인의 내면에 긍정적인 효과를 미치는 것.
즉, 애정, 공감, 흥분, 호의, 신뢰 등.

③ 사회적 가치

사회 전체의 지속성을 높이는 것. 자선 활동이나 NPO 등

경제민주화가 진행된 세계는 지금까지는 '돈은 되지않으나 가치를 지니고 있다"라고 생각되어지던 것이 중요해집니다.
즉, '내면의 가치', '사회적 가치'가 상대적으로 높아진다는 것입니다.

향후 생존전략으로서 우리는 수많은 '가치'를 극대화해 둘 필요가 있습니다. 왜냐하면 돈은 가치를 자본주의 경제하에서 사용할 수 있는 형태로 교환한 것이며, "가치를 매개하는 한가지 방법"에 불과하기 때문입니다.
모든 가치를 극대화해두면 그 가치는 언제든지 돈으로 반환할 수 있으며, 돈이외의 것으로도 교환할 수 있습니다.

"돈"으로부터 해방된 삶이란?

그러나 자본주의 경제에서 살아가면 돈벌이를 최우선으로 생각하게 되기 쉽습니다.
특히 취직에서 보면 실질적인 업무의 내용보다 급여로 회사를 결정하는 사람도 많습니다.

돈의 상대적인 가치가 떨어지는 지금 이시대에 타인을 움직일 수 있을 정도의 열정을 찾아야한다고 저자(사토)는 말합니다.
"그 사람이어야 한다, 그 사람이기에 할 수 있다" 라는 독자성이 그대로 가치에 연결되기 때문입니다.

요컨대 내가 어떤 음악가의 열렬한 팬이라면 음악가의 음악으로 만족할 수 없습니다. 즉, 그 사람이 아니고서는 할 수 없는 노래와 연주가 있습니다. 그래서 고액의 티켓도 손에 넣고 싶어하게 되고 그 아티스트의 보수가 고액이 되는것도 납득할 수 있습니다.
자신이 '열중할 수 있는 것'으로 가치를 창출할 수 있다면, 사람은 "돈"에서 해방된 삶을 얻을 수 있습니다.

또한 저자는 멀지않은 미래에 AI로 인한 단순노동에서 인간이 해방된다면 인간은 그만큼 다른 여유시간을 가지게 된다는 사고를 갖고 있었습니다.

흔히들 미디어 등에서 보면 향후 AI로 인해 직업이 사라지고 인간에게 위기가 들이닥친다는 위기론을 강조하는데 반해 저자는 공룡 기업에서 일반인에게 무료 임대주택 등을 주고 그에 대한 보수로서 인간의 활동에서 발생하는 대량의 데이터 (빅 데이터)를 통해 미래의 석유라고 불리우는 데이터를 축적하려할것이라고 예상하고 있습니다.
즉, 그만큼 실제 돈의 가치가 낮아지고 인간은 노동에서 해방되면서 "살기위한 돈벌이"가 없어지거나 줄어들고 그에따라 지금까지 무시되어온 가치 (봉사활동이나 인간의 감정을 매개로 한 활동) 가 상대적으로 높은 가치를 가지게됨을 예상하고 있습니다.

느낀 점

연봉을 비롯한 "돈"이라는 기준에 맞춘 자신의 가치가 아닌 인간으로서 자신의 가치를 높이기 (돈벌이만을 위한 노동에 집착하지 않는다.)
지속적인 네트워크의 원동력으로서의 요건

추천 대상

엔지니어 (특히 돈의 가치에 대해서 잘 모르거나 부정적인 인식이 있는 사람)
IT서비스 등 테크놀로지에 기반을 둔 서비스를 생각하고 있는 사람

면역이란?

제이슨99 — Fri, 22 Nov 2019 15:00:51 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

이번에는 면역에 대해서 가볍게 개요부터 들어가는 내용입니다.
자가면역에 대해서 알기위해서는 당연하게도 면역에 대해서부터 들어가야겠죠?

그런 의미로 면역에 대해서 간단히 알아보는 게시물이 되겠습니다.
딱히 전문적인 지식이 아니더라도 스스로 알아보는 마음으로 조사와 작성을 반복하는 게시물이 되겠습니다.

인간은 60조개의 다양한 세포로 구성되어 있습니다.
생물이 건강한 상태에서 살아가기 위해서는 외적의 침입에 따라 개체가 파괴되거나 외적이 기생하지 않도록 자신의 세포와 자신의 것이 아닌 세포를 구분할 필요가 있습니다. 이 방법이 바로 "면역"입니다.
'면역'의 어원은 라틴어의 immunitus (면제) 혹은 immunis (과세를 면함)로 추정되고 있으며, 전염병을 면(회피)한다는 의미에서 '면역'이라는 말이 사용되게 되었습니다. 생물에게 가장 친숙한 위협은 감염으로 인류의 역사에서 수많은 사람들이 감염의 유행으로 사망했습니다. 그러나 한번 감염되어 살아남은 사람은 같은 전염병에 두번 걸리지 않는다는 것을 경험으로 알게되었습니다.

즉 '면역'이 생긴셈입니다.
이 "면역"을 사전에 부여함으로서 재앙을 미연에 막고자 한것이 제너의 종두법입니다. 이후 많은 백신이 개발되면서 왜 생성된 '면역'이 평생 계속되는지 또 반대로 '면역'이 되지않거나 효과가 없는 이유에 대해 연구가 진행됨에 따라 면역을 기억하는 T세포와 B세포와 같은 림프구의 발견이 이루어졌습니다.
주요 면역의 표적은 물론 감염이지만 자신의 세포가 변화해서 생긴 암세포도 유전자의 이상에 의해 본래의 "자신"과는 다른 단백질을 만들거나하는 비 자기 인식으로 면역반응이 일어나는것이 발견되었습니다. 이것이 "암 면역"으로 만약 암세포가 이 면역회피방법을 익히게 되면 '면역도피"가 발생하여 암이 발병하게 됩니다.
즉, 암세포가 생기는 자체는 극히 자연스러운 일로 면역세포에서 이를 감지하여 암세포를 사멸시키는 일련의 과정이 일어나게 됩니다. 하지만 암세포가 면역도피를 사용하게되면 이 암세포는 면역세포의 공격을 회피하게 되고 암세포로서 성장하여 향후 문제를 일으키게 됩니다.

최근에는 면역도피의 매커니즘이 차츰 밝혀져 암세포를 공격하려고하는 T세포에 우겨넣거나 T세포를 마비시키는 신호전달을 억제하는것으로 본래의 면역력을 되찾는 방법 (면역 체크포인트 억제제)가 유효함을 밝히는 연구가 2018년 노벨상 대상을 받았습니다. 그러나 이 치료가 효과적인 환자는 20~30%에 불과해 아직 극복하지 않으면 안되는 "면역도피"가 남아있습니다.

이 카테고리에서는 면역에 대해서 전반적인 내용을 다룰 예정입니다.

읽어주셔서 감사합니다.

IgA신증 진료 가이드 2017- IgA 신증의 발병 원인

제이슨99 — Fri, 25 Oct 2019 16:46:14 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

제목만 보고 뭔가 싶으신 분들이 계실겁니다.
이 가이드는 일본 신장학회에서 2017년에 발행한 가장 최신의 IgA신증에 대한 진료 가이드입니다.
즉, 이 간행물로 일본의 신장내과의에게 전파하고 일반적인 진료에 대한 기준을 설파하는 목적으로 쓰여진 간행물입니다.

다르게 말하면 수백권의 각기다른 방향의 논문을 죄다 읽을 필요없이 (물론 읽어보면 당연히 도움이 됩니다.) 일본 신장학회에서 간행한 가이드를 읽으면 일본의 신장내과의가 하는 진료에 대해 일목요연하게 알수있습니다.

그리고 개인적으로 가장 빠르고 확실하고 IgA신증에 대해서 전반적으로 알수있는 간행물이라고 확신하며, 당연하게도 일본 신장내과의 권위가 모여 일본내 IgA신증의 표준치료를 위해 발행한 책입니다.

당연하게도 내용이 방대하기에 그대로 전부 제가 옮길수는 없고 순서에 따라 조금씩 해설하는 방향으로 작성하는 내용이며 동시에 이해가 힘드실 분들을 위해 비교적 쉽게 그리고 이해가 힘들것으로 생각되는 부분에는 제 해설을 맘대로 추가하여 작성됩니다. 참고하실 분들은 참고하시면 됩니다.

IgA신증의 원인

IgA 신증은 사구체 메산기움 세포와 기질의 증식성변화와 메산기움 영역에 IgA를 메인으로 하는 침착을 특징으로 보인다.

본 질환은 이식신장의 재발 (IgA 재침착)이 높은 비율로 이루어지며 또한 IgA신증 이외의 원인으로 말기신부전에 도달한 환자에게 IgA가 침착되어있는 신장을 이식하면 침착된 IgA가 소실된다.
또한 IgA신증 환자에게 골수이식을 실시한 사례에서는 침착되었던 IgA가 소실된다.

이상의 결과에서 사구체에 침착된 IgA는 혈중 IgA로 인한것으로 생각되어지고 있다.
(즉, 신장 자체의 원인으로 IgA신증이 진행하는것이 아니라 혈액속에 흘러다니는 IgA가 신장에 해를 끼치는것으로 보여진다.)

그러나 IgA신증의 환자라고 해도 혈청 IgA값이 반드시 상승하지는 않으며 혈청 IgA 수치가 매우 높은 IgA 골수종 환자의 경우 IgA신증의 합병은 매우 희귀하다.
이러한 결과로 볼때 IgA의 높고 낮음이 문제가 아니라 질적인 내용이 문제라고 생각된다.

이 질환은 임상검사결과, 병리소견 모두 매우 다채로운 양상을 보이며, 간질환, 교원병, 염증성 장질환, 악성 종양, 감염증 등에 의한 이차성 IgA 신증이 알려져있다.

다양한 임상의 양상과 수많은 이차성 IgA신증의 존재로 보아 다양한 인자의 관여가 예상되나 그 결과로서 메산기움 영역의 IgA 침착과 사구체의 손상이라는 공통된 증상이 있으므로 본 질환을 단일 질환이 아닌 질환 그룹으로서 봐야할 가능성이 시사되고 있다.
혈중 IgA는 대부분 골수 B세포에서 유래되며 90%가 IgA1로 대부분 단량체로 이루어져있다. 한편 사구체 침착 IgA는 주로 IgA1에서 J사슬을 갖는 이량체 또는 다량체이다.(단량체와 달리 )

침착 IgA가 반드시 사구체에 장애를 발생시키지는 않으며, 침착된 IgA의 양과 사구체 장애 및 임상소견에는 관련성이 보이지 않는다. IgA 신증의 원인은 사구체에 침착하는 IgA1의 생산, 증가, 사구체에의 침착, 침착으로 인한 메산기움 세포 및 기질의 증식, 신염의 지속, 진행에는 많은 기전이 복잡하게 관여하는 하고 있으며 (그림 1) 상기도 감염시(즉, 감기) 악화되는 사례를 보임에 따라 점막면역이 원인에 깊이 관여하는 것으로 생각된다.
혈액 분자이상 (IgA1 경첩부위의 O 결합형 당쇄이상)을 일으킨 다량체 IgA1가 증가를 보인다.
또한 경첩부위의 당쇄이상을 가진 IgA1 (당쇄이상 IgA1)에 대해 당쇄이상 특이점을 가진 자기항체가 형성되어 면역복합체를 이루거나 Fcα 수용체 (sCD89)와 결합하여 당쇄이상 IgA1 가 스스로 응집하여 다량체 IgA1를 포함한 고분자 IgA1이 형성됨으로서 메산기움 영역에 침착하게 되는것으로 생각되고 있다.
침착에 관해서는 IgA1 수용체의 관여의 가능성도 의심되고 있다.

침착된 IgA1는 보체를 활성화시켜 염증을 일으키게된다. 또한 포도사이트 (podocyte: 사구체 상피세포) 장애, 세뇨관 간질장애를 유발함으로서 신장손상이 진행되게 된다.

이러한 IgA신증의 진행 기전에는 유전소인이 관여하고 있는것으로 보이고 있으며, 최근의 전게놈 분석 (genome-wide association study: GWAS)에서 질환의 감수성 유전자가 확인된 병인과의 관련성이 주목 받고있다.
질병의 원인, 병태생리 항목에서는 이 질환의 원인에 관여하는 유전인자, IgA 분자 이상, 점막면역, IgA 사구체 침착, 사구체 장애에 대해 소항목으로 요약하여 설명한다.

그림.1 IgA 신증의 원인에 대한 가설

IgA 신증은 어떠한 원인(현재 불명)으로 사구체 침착성 IgA1가 혈액중에 증가하고 사구체의 메산기움 영역에 침착하여 신장손상을 일으키는것으로 생각된다. 점막감염 또는 항원자극에 의해 T세포 의존성 및 비 T세포 의존성에의해 순수 B세포는 IgA 항체분비 B세포에 클래스 스위치 (Immunoglobulin class switching: 항체 생산을 맡고있는 B세포가 항원등에 의한 자극으로 복수의 면역체를 합성하는 작용을 일컫는 용어)를 일으킨다.

비정상적인 감작을 수용한 B세포는 골수, 림프조직 사이를 이동하여 혈액속의 당쇄이상 IgA1의 특징을 가지는 다량체 IgA1을 생산하는 것으로 보인다. (현재 가설)

다량체 IgA1을 포함한 고분자 IgA1이 사구체 메산기움 영역에 침착되며, 그 고분자 IgA1은

① 당쇄이상 IgA1 및 경첩부위 당쇄 특이적 IgG 또는 IgA의 면역 복합체

② 가용형 CD89-IgA1 복합체

③ 자가응집 당쇄이상 IgA1

로 구성된 것으로 생각되어지고 있다.

또한 고분자 IgA1의 증가에 간의 클리어런스 (청소율)의 저하가 관련되어진다고 생각된다. 고분자 IgA1는 메산기움 영역에 친화성을 가지고 있으나 메산기움 상에서 IgA1 수용체, 특히 트랜스페린 수용체를 통한 IgA1의 침착기전이 특히 주목받고있다.

침착 IgA1은 보체를 활성화하고 이는 곧 염증을 야기한다. 메산기움에서 방출되는 각종 인자는 포도사이토 장애, 세뇨관 간질장애를 일으켜 신장에 염증을 진행시켜 손상에 관여한다.

이러한 과정의 일부에는 유전요인의 관여도 있는것으로 생각되어지고 있다.

문헌검색

PubMed 에서 IgA nephropathy AND pathogenesis 의 키워드로 ～2012. 7의 기간으로 검색

인용문헌

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요약

IgA 신증은 어떠한 원인으로 사구체에 침착되는 IgA1이 혈액속에 증가함에 따라 신장의 메산기움이라는 영역에 침착되어 신장에 장애를 일으키는 것으로 생각되고 있다.

정확한 원인은 아직 분명하지 않으나 상기도 감염시(급성 상기도염을 감기라고 부른다.) 악화되는 사례를 통해 점막면역이 원인에 관여하는 것으로 생각되고 있다.
사구체에 침착하는 IgA1의 생산, 증가, 사구체의 침착, 침착이후 메산기움 세포와 기질의 증식, 신염(신장의 염증)의 지속과 진행에서 많은 부분의 기전에는 유전요소도 포함되어있는것으로 보인다.

(즉, IgA신증자체가 유전이라는 의미가 아니라 IgA신증을 일으키는 요인의 일부가 유전적인 요소로서 이 유전적인 요인의 발현에 의해 IgA신증으로 이어진다는 견해)

개인의 경험과 진실의 차이

제이슨99 — Fri, 25 Oct 2019 14:44:11 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

오늘은 "개인의 경험"과 "실제 사실" 사이에 실제로 얼마나 차이가 있을 수 있는지에 대해서 글을 써보려고합니다.

"개인의 경험"을 앞세워 주장을 하는 경우는 사실 매우 흔합니다.

"xx 가게에서 xx를 먹어봤더니 맜있더라~"(그러므로 너도 먹으면 맛있을거다) 같은 개인에 따라 전혀 다른 결론이 날수있는 주장부터 시작해서 "비가 오는 날은 허리가 쑤시다~"(허리가 아프니 비가 올거다) 같은 나름 근거를 갖춘 경험에 의한 주장이 있을 수 있습니다.

의학이나 연구의 부문에서 비전문가의 "개인의 경험"에 대해서는 다들 경계하기 쉽습니다.

그러나 비전문가가 아닌 전문가가 가끔씩 "개인의 경험"으로 주장을 하는 경우가 있습니다.
그럴경우 그사람의 직책이나 신분(교수, 의사 등 전문직 등)을 이용해서 이 주장은 마치 사실처럼 보이게 되는 효과가 있습니다.

대표적인 반면교사가 라이너스 폴링의 예입니다.
# 라이너스 폴링은 노벨상을 두번이나 수상한 저명한 과학자이나 개인의 경험을 바탕으로 비타민C의 메가도스를 만병통치약마냥 주장을 하였습니다. (실제 비타민c의 유용성은 알려져있지만 메가도스에 관해서는 의견이 분분합니다.)

이 사례는 주장을 하는 사람이 그 어떤 저명한 사람이라도 근거에 바탕을 둔 주장이 아니면 함부로 결론을 낼수없다는 교훈을 줍니다.

가끔씩 한두편을 논문이나 경험을 바탕으로 "A는 B다" 같은 성급한 결론을 내는 사람이 있습니다.

성급한 경험이나 주장에서 우러나오는 결론 모두 옳지않을 가능성을 안고있다는 것입니다.

신장병에 관한 내용도 마찬가지입니다.

가끔 "우리 교수님이 xx는 yy랬어요" 라고 하시는 분이 계십니다.

이런 경우 두가지 패턴이 있습니다.

1. 그 교수가 환자를 이해시키기위해 비유적이고 단락적인 결론을 전했을 경우

2. 환자에게 제대로 전달은 했으나 환자가 잘못 받아들인 경우

3. 애초에 교수의 의견 자체가 근거가 충분하지 않을경우 (only 임상적인 결과 등)

저는 편도선 적출과 스테로이드 펄스로 IgA신증의 관해에 이른 사람입니다.
그렇다면 저는 제 경험으로 IgA신증은 편도선 적출과 스테로이드 펄스로 치료할 수 있는 질병이라고 주장할 수 있는것일까요?
저는 그렇게 생각하지 않습니다.
다른 사람이 저와 같은 치료를 했는데 "관해"라는 결과를 이끌어내지 못한 경우가 있습니다.
다른 사람이 저와는 다른 치료로 "관해"라는 결과를 이끌어낸 경우가 있습니다.

이 원인, 결과, 매커니즘 그리고 밝혀낸 내용을 토대로한 대규모의 무작위실험으로 완성된 치료법으로 완성하지 못하는한 가볍게 결론을 내리지 못할겁니다.그런 의미에서 가끔 저에게 "편도선 수술할까요? 펄스할까요?"처럼 질문을 하시는 분을 보면 답답함과 함께 안타까움을 느끼게 됩니다.
스스로의 고민없이 내리는 결론으로 어떤 결과가 나올때 받아들일 수 있을지 저는 잘 이해가 가지않습니다.

저의 목적은 스스로의 상태를 알고, 치료법을 알며 자신이 받고 싶은 치료를 능동적이고 자주적인 의지로 생각하고 판단, 선택할 수 있도록 도움을 주는 일입니다.

IgA신증 진료 가이드 2017- IgA 신증의 개요와 정의

제이슨99 — Wed, 23 Oct 2019 18:02:14 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

제목만 보고 뭔가 싶으신 분들이 계실겁니다.

이 가이드는 일본 신장학회에서 2017년에 발행한 가장 최신의 IgA신증에 대한 진료 가이드입니다.

즉, 이 간행물로 일본의 신장내과의에게 전파하고 일반적인 진료에 대한 기준을 설파하는 목적으로 쓰여진 간행물입니다.

다르게 말하면 수백권의 각기다른 방향의 논문을 죄다 읽을 필요없이 (물론 읽어보면 당연히 도움이 됩니다.) 일본 신장학회에서 간행한 가이드를 읽으면 일본의 신장내과의가 하는 진료에 대해 일목요연하게 알수있습니다.

그리고 개인적으로 가장 빠르고 확실하고 IgA신증에 대해서 전반적으로 알수있는 간행물이라고 확신하며, 당연하게도 일본 신장내과의 권위가 모여 일본내 IgA신증의 표준치료를 위해 발행한 책입니다.

당연하게도 내용이 방대하기에 그대로 전부 제가 옮길수는 없고 순서에 따라 조금씩 해설하는 방향으로 작성하는 내용이며 동시에 이해가 힘드실 분들을 위해 비교적 쉽게 그리고 이해가 힘들것으로 생각되는 부분에는 제 해설을 맘대로 추가하여 작성됩니다. 참고하실 분들은 참고하시면 됩니다.

정의

IgA신증은 소변 이상소견을 나타내며 소변의 이상소견의 원인이 될 수있는 기초질환이 없는 경우에 한해 인정된다

사구체성 혈뇨, 단백뇨 양성
진단은 신장조직검사가 필수
사구체의 IgA 침착 부위는 주로 메산기움 영역이지만 헨레계제 (세뇨관의 일부부위)에 침착되는 경우도 있다. 대부분 C3의 침착이 동시에 일어난다.
IgG와 IgM의 침착이 일어나기도 하지만 IgA의 침착보다는 덜하다. 그러나 경화성 병변부위에서는 IgA에 비해 IgM이 더 많이 침착이 일어나는 경우가 있다.
IgA 침착이 일어나는 2차성 질환 (만성 간염, 간경화증, 루프스 신염, 자반증성 신염 등) 의 경우 구별하여 별개로 나눈다.
(이식에서) 기증자의 신장에서 보이는 무증상의 IgA침착은 IgA신증과 구별한다.

개요와 역사

1968년 겨울, Jean Berger가 파리에서 열린 Société de Néphrologie에서 현재 IgA 신증에 해당하는 질병을 발표하고 J Urol Nephrol (Paris) 잡지에 "Les dépôts intercapillaires d' IgA-IgG"(Intercapillary deposits of IgA-IgG)라는 이름으로 발표한 1 페이지 미만의 논문을 프랑스어로 보고한것이 최초의 관련 자료이다.

(공동저자는 전자 현미경 전문가 Necker Hinglais 이다.)

1960년대 중반 신장조직검사에 의한 사구체 신염의 분류작업이 진행되었으나 광학 현미경으로 볼 수 있는 형태이상을 기반으로 분류작업을 진행하였다.
당시 실험동물에서 면역 글로불린과 보체성분의 형광 항체염색법은 이루어지고 있었지만, Berger는 히트의 신장 조직검사를 응용하여 IgA가 메산기움 영역에서 우선적으로 염색되어 IgA의 침착물에 대응하여 전자 현미경으로 electron-dense deposits (전자 고밀도의 침전물)을 나타내는것을 알아냈다. 그 후 Berger는 단기간에 Henoch-Schönlein 헤노흐-쉔라인 자반증, 신장 이식환자가 이식후 IgA 다시 침착되는 경우, 알코올성 간질환으로 인한 2차성 IgA신증을 보고하였다.

이 질환의 명칭은 nephropathy with mesangial IgA-IgG deposits, mesangial IgA disease, mesangial IgA glomerulonephritis, IgA-IgG nephropathy를 거쳐 1970년대초에 IgA nephropathy (IgAN)라고 불리게되었다.
Berger 병을 옹호하는 의견도 있었지만, Berger 자신이 좋아하지 않은것으로 보인다.

IgA 신증의 발견은 당시의 사구체 신염의 분류에 강한 영향을 주었다.

1920년대 focal segmental nephritis (국소분절 사구체경화증)이 제창되고, 심내막염의 합병증으로 발생한다는 설이 대두되었으나 1926년 Baehr는 젊은 성인에게서 심내막염없이 재발성 육안적 혈뇨를 동반한 focal segmental nephritis 를 보고하였다.

1940년대에는 새로운 개념으로서 1957년에는 Jennings와 Earle는 급성 신염의 일부로서 인두염후에 단백뇨를 동반한 육안적 혈뇨 증례에서 보체 성분이나 antistreptolysin O (항연쇄상구균 용혈소) 수치가 정상적이며 신장 조직검사에서 세뇨관에 적혈구와 focal segmental nephritis (국소분절 사구체경화증)을 보이는 사례를 보고했다.

이후 1950년대 후반에 신장 조직검사에서 전자 현미경 기술이 도입되어 1962년 Galle와 Berger는 이 신염은 면역 복합체의 침착이 메산기움의 장애를 일으키는 질환임을 보고했다.

1963년경부터 IgG, IgA, IgM에 대한 항체가 상품화되어 일부 연구 시설에서 신장염에 대한 면역 병리학적 연구가 본격적으로 이루어졌다.

처음에는 항 IgG 항체를 이용한 연구가 메인이었으나 1968년 Berger와 Hinglais 의해 신장 조직검사에서 주로 메산기움에 IgA가 침착하는 질환에 관한 논문이 보고된 이후에는 침착의 정량화는 충분하지 않았지만, 항 IgG 항체에 비해 항IgA 항체를 이용한 형광염색법이 역력한 염색을 보였다.

그 후 신장 조직검사에서 IgA가 염색되는 신장염의보고가 극적으로 증가해 갔다.

1975년까지 메산기움 영역의 증식성 변화 (때로는 소상, 분절성), 육안적 혈뇨를 수반하는 경우가 있는 혈뇨, 혈청 IgA 값의 상승, 임상경과에서 신부전이 되는 경우는 발견되지 않고 서서히 진행되는 되며, 일부의 환자에게서 단백뇨의 증가와 고혈압의 합병을 일으키는 등의 특징이 확립되었다.

1983년에 이탈리아 Milano에서 제 1회 International Symposia on IgAN 이 개최되어, 이탈리아 Bari에서 열린 제 2회 International Symposia on IgAN에서는 IgA 신증 연구자에 의해 비공식적인 IgA Club되는 것이 창립되어 2~3년마다 International Symposia on IgAN이 이루어지게되어 2009년까지 12차례 개최되었다.

이 심포지엄에서 IgA 신증의 연구는 국제적으로 비약적인 진보를 이루었다.
2000년에는 International IgA Nephropathy Network로 이름이 바뀌고, 2009년에는 Renal Pathology Society 함께 Oxford 분류를 발표했다. 지금까지 12번의 심포지엄에서 면역학, 유전, 임상병리학적인 특징, Henoch-Schönlein 헤노흐-쉔라인 자반증(IgA 혈관염) 과의 관계, 메산기움에 침착한 IgA, 점막면역, 보체의 역할, IgA의 당쇄이상, 치료, 이식 등에 대해 수많은 보고가 이루어졌다.

그에따라 초기에는 예후가 양호한 질환으로 간주했지만 1993년, 1997년에 장기예후가 프랑스와 일본에서 발표되면서 예상보다 예후가 양호하지 않아 20년후에는 37.8%, 39.0%가 말기 신부전으로 진행한것으로 보고되었다.

본 질환의 치료에 관해서는 RA계열 억제제, 항혈소판제, 경구 코티솔 스테로이드 스테로이드, 스테로이드 펄스 치료, 편도 적출술, 오메가3(생성기름), 면역 억제제의 투여 등이 주로 이루어지고 있지만, "근거에 기반한 CKD진료 지침 2013"에서 RA계 억제제에 권장 그레이드 A가 경구 스테로이드와 스테로이드 펄스 요법이 권장 그레이드 B로 책정되었다.
현재 IgA 신증에 대한 특이적인 치료법 및 확립된 치료법은 존재하지않는다.

상기 치료법에서 보다 좋은 효과를 보이기위한 연구검증이 시작되어 근거의 확립이 필요한 과제도 밝혀지고 있다.

참고 레퍼런스
a. Glomerulonephritis Work Group. IgA nephropathy：In
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.
Kidney Int Suppl. 2012；2：209.
b. Feehally J, et al. IgA nephropathy：progress before and
since Berger. Am J Kidney Dis 2011；58：310—9.
c. IgA 신증진료지침 제 3쇄：진행성 신질환에 관한 조사연구반 보고 (후생성 연구보조지원에 의한 난치성 질환 연구사업) 일본신장학회 회지 2011；53：123—35

검색문헌
PubMed로 IgA nephropathy，Berger 의 키워드로 ～2012년 7월까지의 기간중의 검색문헌 활용

인용문헌
1. Berger J, et al. J Urol Nephrol（Paris）1968；74：694—5.
2. Baehr G. JAMA 1926；86：1001—4.
3. Bates RC, et al. Am J Med 1957；23：510—28.
4. Galle P, et al. J Urol Nephrol（Paris）1962；68：123—7.
5. Cattran DC, et al. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society. Kidney Int 2009；76：534—45.
6. Chauveau D, et al. Contrib Nephlol 1993；104：1—5.
7. Koyama A, et al. Am J Kidney Dis 1997；29：526—32.

요약

정의

IgA 신증은 신염으로서 증상을 보이는 소변이상을 나타내고 IgA의 사구체 침착이 발견되며 그 원인이 될 수 있는 기초질환이 없는 경우에 한정된다. (ex: 유전적인 혈뇨를 보이는 얇은 기저막 질환 등)

신염으로서의 증상은 사구체성 혈뇨, 단백뇨 양성을 일컫는다.

-진단은 신장조직검사가 필수적이며 사구체의 IgA침착부위는 주로 메산기움 영역이지만 헨레계제 (세뇨관의 일부부위)에 침착되는 경우를 포함하기도 한다. 대부분 C3의 침착과 함께 이루어지는 경우가 많다. 신장조직검사후 약 20년에 40%가 말기 신부전에 빠지는것으로 보고되고 있으며, RA계 혈압강하제, 항혈소판제, 경구 스테로이드, 스테로이드 펄스 요법, 편도 적출술, 오메가3, 면역 억제제의 투여 등으로 치료가 이루어지지만 확립된 치료법이 아니기에 각각의 치료효과의 검증이 이루어지고 있는 형편이다.

신장재생의 합동연구 (일본)

제이슨99 — Fri, 20 Sep 2019 16:36:28 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

간만에 신장재생연구에 최근 첫 임상시험(사람대상)이 이번해안에 (19년) 시행된다는 뉴스를 보았습니다.

기대되는 행보이고 현재의 경위에 대해서 좀 알아보고 싶어서 조사를 해보았습니다.

이번 게시물은 19년 4월의 개시물로 현재 연내 임상시험을 준비하고 있는 팀이 구성된 뉴스를 이제서야 찾아봤습니다.

지케이 (慈恵)대학, 메이지 대학, (주) 바이오스, (주)폴 메드 테크 및 스미토모 제약(주)의 5개의 대학 및 기업이 iPS세포를 이용한 "태생장기생성법(胎生臓器ニッチ法)"에 의한 신장재생의료의 2020년대의 실현을 목표로 공동연구개발 등의 노력을 시작했다고 발표했다.

"태생장기생성법"은 도쿄 지케이 의과대학의 신장·고혈압 내과학의 横尾(요코오) 준교수의 연구성과이며, 동물의 발생단계인 태아에서 장기가 발생하는 장소 (장기의 발생공간)에 다른 동물에서 목적으로하는 기관의 전구(기관이 되는 전단계) 세포를 주입함으로서 장기로 분화유도하는 방법입니다.

이번 신장재생은 인간 iPS세포에서 분화 및 유도한 네프론 단위의 전구세포를 메이지 대학 바이오자원 국제연구소의 나가시마 히로시 소장의 연구성과인 '인간신장 재생 의료용 유전자 변형돼지"의 태아에서 채취한 신원(腎原)을 바탕으로 주입하여 발달된 장기를 환자에게 이식함으로써 기능성 신장의 재생을 목표로 하는 내용입니다.

"태생장기생성법"은 바이오스가 "인간 신장재생 의료용 유전자 변형돼지"는 폴 메드 테크가 각각의 기술에 관한 재생의료벤처로 설립되었으며, "태생장기생성법"을 사용하여 신장재생 의료의 사업화는 5자 협력하에 스미토모 제약이 담당합니다.

요약
인간 iPS세포에서 네프론으로 발전하기전의 전구세포로 분화유도합니다.
유전자변형 돼지태아의 방광이 붙어있는 신원부분에 네프론 전구세포를 주입합니다.
네프론 전구세포를 주입한 방광이 붙어있는 신원부위를 환자에게 이식하여 장기의 생성을 유도합니다.
신원을 이식받은 환자에게 요로성형술을 실시하여 기능적인 신장을 제공합니다.

요약하면
1. 환자의 유전자에서 채취한 만능세포(iPS)을 신장세포로 분화유도합니다.
2. 1에서 신장의 근원세포로 발전한 부분을 아기돼지의 신장으로 발달되는 부분에 붙여서 발달시킵니다.
3. 2에서 돼지의 태내에서 발전하여 신장이된 부분을 적출하여 환자에게 이식합니다.
4. 이식과 함께 요로성형술을 함으로서 신장이 기능할 수 있도록 합니다.

사실 내용보다는 합동연구를 시작하는 팀이 거의 올스타 연구진을 보는듯한 느낌이 들었습니다.
이 방면에 유명한 지케이 대학과 메이지대학 그리고 각각의 연구성과를 뒷받침할 스폰서...

그리고 이 전체를 아울러서 자금 및 전체 계획을 움직일 제약사까지...

이 뉴스가 4월의 뉴스였습니다...

링크 : https://pulse-beat.com/articles/Vsm1S

IgA신증 예후 예측 - 진행성 IgA신증의 예측

제이슨99 — Fri, 13 Sep 2019 16:45:59 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

솔직히 말씀드리면 자극적인 제목으로 뽑아봤습니다만 실은 사기(?)입니다.

그걸 제가 알면 의료계로 가서 한몫(?) 잡아보겠죠...(농담입니다.)

당초 제가 작성할 예정은 이하의 구성을 가지고 있었습니다.

서론 - 통계상의 IgA신증의 예후 (10, 20년)

본론1 - 진행성 IgA신증와 양성 IgA신증 그룹의 차이를 통한 위험 인자

본론2 - 위험인자를 통한 장기예후의 예측

결론 - 장기예측의 검토를 통한 보존적인 치료 VS. 적극적인 치료 의 선택지

뭐, 이쯤이 제가 생각했었던 한편의 게시글이었는데...

서론만 봐도 이미 게시글의 양이 틀렸다는 느낌이 팍 왔죠...아무도 안읽겠구나...

그렇다고 다른 사람들처럼 글을 재미있게 쓸 재주도 없기에 그냥 포기하고 각 글을 나누어서 끊어서 집중도를 유지하는 방식으로 올리는겁니다.

진행성 IgA신증의 위험 인자

IgA신증의 경우 성별, 연령, 국적, 지역도 다르지만 진행속도마저도 매우 다릅니다.

통계적인 결과는 결과만의 내용이고 실제 이 데이터가 도움이 되기위해서는 통계적인 결과를 바탕으로 미래를 예측할 수 있어야합니다. 통계적으로 볼때 IgA신증이 빠른 진행을 보이는 경우(진행성 IgA신증)와 그렇지 않는 경우(양성 IgA신증)에 어떤 요인이 작용하는지 알아보기 위해 연구를 계속하고 있는 사람들과 연구그룹이 있습니다.

04년 D' Amicoa 에서는 1984-2002년사이의 주요 23건의 연구를 정리하여 임상적인 예후 예측 인자를 정리하면 이하와 같다.

1. strong pre-dictor (강력한 사전예측인자)

발병 and 관찰기간 동안 고도 단백뇨, 고혈압, 발병시 높은 혈청 Cr 수치

2. weak predictor (약한 예측인자)

발병 and 관찰기간 동안 육안적 혈뇨의 기왕력이 없을것, 남성, 고령 발병

Strong predictor (강력한 예측인자)은 대부분의 연구의 다변량 분석에서 위험인자로 선택된 것으로 weak predictor는 단변량 분석 또는 일부 다변량 분석에서 선택된 것이다. 육안적 혈뇨의 기왕력이 없는 것은 10개의 다변량 분석중 4개의 분석에서 위험인자로 결론지어졌으며 최근에는 Manno 도 비슷한보고를하고있다. 상당수의 국가에서는 건강 진단 시스템이 없는 경우가 있기에 육안적 혈뇨가 조기 발견 and 치료로 이어질 가능성이 있다.

고령 발병은 9개의 다변량 분석중 2개의 분석에서 남성은 5개의 다변량 분석중 3개에서 위험요인으로 체크되었지만 반대로 젊은층에서의 발병 and 여성의 발병이 각각 독립적인 위험요인이 된다는 보고도 확실치 않은 연구결과가 되었다.

초진 또는 신장조직검사시에 발견되는 고혈압, 단백뇨보다 IgA신증의 진행중 발생하는 고혈압, 단백뇨가 더 강력한 위험 인자라는 사실이 일부 보고되고 있으며, 1997년 일본의 Kobayashi 는 155명의 IgA신증 환자를 10년 이상 관찰하고 전체 관찰기간동안 1g/일 이상의 단백뇨와 150/90mmHg 이상의 혈압을 유지한 기간의 비율이 높을수록 투석도입의 위험이 높아지는 것으로 보고되고있다. 관찰 기간동안의 평균 단백뇨량과 평균 혈압이 위험 인자로는 4개의 연구에서 공통적으로 보고되고 있다.

Bartosik, Reich는 각각 2001년, 2007년 Toronto Glomerulonephritis Registry의 IgA신증 환자의 298명, 후일 542명으로 늘어난 데이터를 바탕으로 코호트 연구를 진행하여 관찰기간동안 단백뇨와 평균 혈압을 TA-P (time average- proteinuria) 및 TA-MAP (time average- mean arterial pressure)로 나타내어 1g/일 이상의 TAP가 예후 불량인자로서 나타내고 있다. 최근에는 Hwang 등도 유사한 결과를 얻고 있지만 이 보고서는 권장 TA-MAP 값의 기재는 없다. 2011 년 Le 는 1155명을 대상으로 평균 5.4년 (4.1 - 7.2년)의 관찰에서 50% GFR의 감소 또는 말기 신부전에 이르는 위험 요소에 대해 TA-P> 1.0g/일 의 경우 <1.0g / 일에 비해 약 9.4배 (95% CI : 6.1-14.5), 0.5g/일에 비해 46.5배 (95% CI : 14.7-147.5) 였으며 0.5g/일 을 목표로 할것을 권고하고 있다. 또한 동일 보고서에서 소변 적혈구의 평균을 TA-RBC로 표시하여 엔드 포인트에 달하는 위험인자로 보고하고 있다.

D' Amicoa 은 조직학적 예후 예측 인자 strong pre-dictor으로 고도의 사구체 경화와 세뇨관 간질장애, Lee K SM 에 의한 분류와 Haas의 분류상의 고도 조직손상을 지적하고 사구체 경화에 비해 세뇨관 간질장애가 더 강한 위험 인자임으로 보고있다. 그러나 최근 임상 병리학적 데이터를 다변량 분석한 Magistroni, Alamartine, Bartosik 등의 보고에 따르면 신장 기능저하의 위험 인자로서 세뇨관 간질장애의 병리소견 포함되지 않았다.

2009년 International IgA Nephropathy Net-work 및 Renal Pathology Society에서 발표된 옥스포드 분류는 신장 기능저하 속도는 seg-mental glomerulosclerosis, tubular atrophy / inter-stitial fibrosis가 관여하고 있고 말기 신부전 및 eGFR 50% 감소 기준으로 했을때 mesangial hypercellu-larity score와 tubular atrophy / interstitial fibrosis는 유의미한 관계를 보였다.

그러나 Alamartine 은 IgA 신증 환자의 독립적인 예후 예측인자는 eGFR만으로 옥스포드 분류의 병리소견은 위험요인이되지 않는다고 보고하고, Kang 등은 세뇨관 위축 / 간질 섬유화는 신장 예후예측에 유용하다고 결론을 내림으로서 공통된 견해를 얻을 수 없었다. 즉, 이 분류를 평가하려면 추가검증이 필요하며 2011 년 Katafuchi 는 옥스포드 평가기준에 단백뇨 0.5g/일 미만의 가벼운 질병, eGFR 30mL/분/1.73m2 미만의 중도의 환자를 포함한 712명의 IgA신증 환자를 대상 관찰한 결과 반월체 (crescent)도 말기 신부전의 위험 인자임을 보고하고 있다

IgA신증 예후 예측에 대해서

일본은 1980년대부터 IgA신증의 높은 빈도에 위기감을 느껴왔다.

그 위기감에서 비롯된 연구중 하나가 Goto 에 의해 진행된 연구로 신장 조직검사에서 확인된 복수의 요인을 검토하여 키워드의 조합을 통해 예후 모델을 만들어 IgA신증환자의 10년, 20년 단위로 장래 예후를 예측하는 연구를 진행하였다. (10년 연구결과는 발표되었으나 20년 발표연구는 아직 진행중이다.)

Goto 는 후생성(한국의 보건복지부에 해당)에 진행성 신장장애 조사연구반을 결성하여 기존의 환자의 데이터를 통해 결과적으로 말기신부전으로 진행한 환자와 그렇지 않는 환자를 나누어 그룹별로 유의미하게 차이를 보이는 인자를 추출하였다. 그리고 그 연구를 바탕으로 1995년 전국단위의 조사로 집계된 일본내 IgA신증 환자의 데이터베이스를 사용하여 그들이 가지고 있는 인자를 바탕으로 2005년에 해당 환자의 10년후의 예후를 예측하고, 2005년 실제 결과를 통해 검증을 하였다.

총 2450명중 167의 사례가 데이터의 불량으로 제외되어 최종적으로 2,283명의 IgA환자를 대상으로 연구가 진행되었다.
10년간의 관찰결과 결과적으로 252명 (11%)가 말기 신부전으로 진행하였고 21명이 말기 신부전 이외의 원인으로 사망하였다.

첫 조사에서 1995년까지 기록된 집계를 바탕으로 진행성 IgA신증을 가진 사람들의 임상, 병리학적인 위험인자를 조사한 결과는 이하와 같았다.

남성
30세 미만
고혈압
단백뇨 정성검사 (+) 이상
가벼운 혈뇨 (1-29 RBC/HPF)
혈청 알부민 수치 4.0 mg/dL 미만
eGFR 60 미만
조직검사시 확인된 고도의 조직손상 (3기이상)

그리고 상기 위험인자가 진행성IgA신증 환자의 진행에 얼마나 기여했는지를 알기위한 방법으로서 위협에 따라 차이를 점수화(스코어링)하여 그 합계를 통한 말기 신부전으로의 진행 가능성을 예측하는 연구를 진행하였다.

10년후 말기 신부전 진행 예측 스코어링

조건	점수
남성	6
연령 (만)30세 미만	12
수축기 혈압 (mmHg) < 130	0
수축기 혈압 131-160	4
수축기 혈압 > 160	11
단백뇨 -, trace	0
단백뇨 +	12
단백뇨 2+	21
단백뇨 3+	25
경도의 혈뇨 (RBC 1-29/HPF)	8
혈청 알부민 < 4.0g/dL	7
eGFR > 90	0
eGFR 60-90	7
eGFR 30-60	22
eGFR 15-30	42
eGFR < 15	66
신장조직검사 병리결과 stage 3 or 4	5

10년후 말기신부전으로 진행하는 리스크 비율

스코어링에 의한 점수합계	투석 리스크 (%)
0 - 26	0 - 1
27 - 43	1 - 5
44 - 50	5 - 10
51 - 58	10 - 20
59 - 63	20 - 30
64 - 70	30 - 50
71 - 75	50 - 70
76 - 82	70 - 90
83 - 140	90 - 100

연구에 의한 10년후 예상 VS. 실제 결과 (by Goto)

인자를 통한 스코어 / 연구를 통한 예상 10년후 말기신부전 리스크(%) / 실제 환자의 10년후 말기 신부전 진행율 결과

0-43 (점) / 0-4.9% / 1.7%
44-58 (점) / 5.0-19.9% / 8.3%
59-70 (점) / 20-49.9 % / 36.7%
>71 (점) / 50-100% / 85.5%

Bjørneklett (노르웨이)는 2011년 노르웨이의 IgA신증 환자 633명을 대상으로 Goto 의 예후 예측모델을 통한 검증을 실시하였다.

평균 관찰기간은 10.3년으로 최종 관찰시 146건이 말기 신부전으로 진행하여 10년후 신장예후와 비교한 결과 597명/633명 (94%)의 비율로 맞는 결과를 예측하였다고 하며 Goto 의 스코어링 시스템을 유용하다고 평가했다.

Berthoux 은 다른 시도로서 단백뇨, 고혈압, 신장조직 손상도를 기준으로 예측연구를 진행하였고, Magistroni 등은 혈중 Cr 수치, 요단백량, 고혈압, 나이를 조합하여 예후 예측을 시도하였으며 모두 비교적 양호한 예측 결과를 나타내었다.

IgA신증 보존적인 치료에 의한 결과

1995년의 일본 전국 역학조사에 따르면 IgA 신증의 약70%는 건강검진 등으로 우연히 단백뇨나 혈뇨 등의 소변이상을 계기로 발견되고있다. 이 글에서는 비교적 경증으로 인해 경과관찰을 하는 사례의 예후에 대해서 다룬다.

Shen 은 혈뇨만 있으며 신기능 저하와 단백뇨를 보이지 않는 IgA 신증 환자 135명을 92 ± 28개월동안 추적한 결과 12%는 혈뇨가 소실되고 29%는 단백뇨가 가 발생, 20%는 만성 신부전 (GFR 60이하)가 되었다고 보고하고있다

즉, 이 내용은 혈뇨만의 사례도 결코 예후가 양호하다고만은 단정할 수 없다는 결과를 보여준다.

Chauveau 은 1968-1972년 사이에 진단된 74 명의 IgA신증 환자의 경과를 장기간 관찰 (20명 10-20년, 18명 20년 이상) 한 결과를 1993 년에 보고했다. 환자는 필요에 따라 혈압약 투여와 저단백 식이 안내가 이루어졌지만, 스테로이드 또는 면역 억제제는 투여하지 않았다. 그 결과 28명 (37.8%)가 혈청 크레아티닌 1.36mg/dL 이상 (그 중 18건은 말기 신부전)에 진행하였다. 한편 24건 (32.4 %)은 단백뇨나 혈뇨 등의 소변 이상은 지속되고 있으나 신기능은 정상을 유지하고, 22명 (29.7 %)은 소변검사 결과 정상이며 신기능도 정상을 유지하고 했다.

1993년 당시 IgA 신증의 예후는 비교적 양호하다고 생각했지만 이 보고에 의해 상당수가 진행을 보이는것으로 견해가 바뀌었다.

Szeto 등은 혈뇨와 0.4g/일 이하의 단백뇨와 함께 혈압, 신장 기능도 정상적인 비교적 경증이라고 생각되는 IgA신증 72명을 대상으로 평균 7년의 경과관찰 연구를 하였다. 10건 (14%)에 혈뇨의 손실이 보였으나 5건 (7%)는 신장기능의 저하, 1건 (1.4 %)은 7 년만에 말기 신부전으로 진행하였다.

또한 Shen 등은 단백뇨 0.4g/일 이하로 신장 조직검사시 신기능 정상, 정상 혈압의 IgA신증 환자 177명을 평균 111 ± 43개월 경과관찰한 결과 혈뇨 손실이 16건 (12 %) 나타났지만 신기능 장애 (eGFR 60mL / 분 /1.73m2 미만)가 43건 (24 %)이라는 결과를 나타냈다.

즉, 가벼운 증례속에도 신장기능의 악화로 이어지는 경우가 있으며 결코 낮은 비율이 아니다.

치료 개입에 의한 예후의 변화에 대해서

1990년대이후 RA계열 혈압약의 투여와 스테로이드 치료가 이전보다 적극적으로 이루어지게 되었다.
또한 1990년대 중반부터 고혈압이 말기 신부전에 위험인자라는 사실이 코호트 연구(전향성 추적조사) 결과 밝혀짐에 따라 만성신장질환 치료지침중 혈압관리에 대한 내용이 추가되었다. 이러한 치료지침의 변화에 따라 IgA신증의 예후도 변화가 일어나기 시작했다.

Komatsu 는 신장 조직검사시 혈청 크레아티닌 수치가 2.0mg/dL 미만의 IgA신증 환자 304명을 1981-1995년 진단된 그룹 (이하 E그룹)과 1996-2006년 진단된 그룹 (이하 L 그룹)으로 나누어 예후를 비교하였다. 그 결과 스테로이드 요법, RA계열 혈압약의 사용은 L군에서 유의미하게 많았고, 또한 10년 신장 생존율은 E군, L군에서 각각 75.2 %와 95.7% 로서 L 그룹에서 유의미하게 예후가 개선된것으로 나타났다.

소아기 발병에 대해서도 Yata 는 500명을 대상으로 같은 방식으로 그룹을 나누었다.
1976-1989년에 진단된 그룹과 1990-2004 년에 진단이 붙은 그룹 각각 10년 신장 생존율은 94.0% vs. 98.8%, 15년 신장 생존율은 80.1% vs. 98.8%로 후자의 예후가 유의미하게 개선됨을 보여주었다. 1990년 이후 진단된 그룹에서는 둥지형 메산기움 증식을 나타내는 그룹에는 RA계열 혈압약을 확산형 메산기움 증식을 보이는 그룹에는 스테로이드를 포함한 면역억제제를 사용하여 치료했다.

또한 Asaba 는 시설에서 진단된 114건의 예를 대상으로 전향적 코호트 연구를 수행하여 연대별로 다른 치료방법으로 예후의 변화를 검토하였다.
1. 아무런 치료개입을 하지않은 그룹 (N=36) (평균 추적기간 6.3±0.8년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 31%
2. 항혈소판제제 사용그룹 (N=12) (평균 추적기간 9.4±1.6년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 42%
3. RA계열 혈압약 사용그룹 (N=30) (평균 추적기간 9.4±1.2년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 3%
4. 스테로이드 사용그룹 (N=36) (평균 추적기간 5.1±0.7년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 8%

베이스라인 데이터 (새롭게 수집된 데이터와 비교하기위한 초기 데이터 수집)에서 스테로이드 치료그룹이 다른 3그룹과 비교하여 유의미하고 높은 단백뇨의 감소를 보인점 이외에 큰 차이는 보이지 않았다. 신장 생존율 분석결과 RA계열 혈압약은 치료개입이 없는 그룹, 항혈소판제제를 투여한 그룹보다 유의미하게 예후가 좋았다.

진단된 시기의 차이에 의한 연구결과는 공통적으로 예전 진단되어 당시의 치료를 받던 그룹보다 최근 진단되어 치료를 받는 그룹이 더 좋은 예후를 보였다는 결과를 보였다.

Berthoux 은 10년후 절대적인 신장 리스크(말기 신부전 + 사망)에 도달하는 가능성에 대한 연구를 혈압, 단백뇨의 두가지 요소만으로 구분하여 연구하였다.

혈압에 의한 분류 결과

(치료 개입전) 고혈압 없음 4%
치료 개입에 의해 고혈압이 제어되고 있는 환자 (≦ 130/80mmHg) 1%
치료 개임하지 않고 방치된 고혈압 환자(> 130/80 mmHg) 19%

단백뇨에 의한 분류 결과

단백뇨 (< 1g/일)가 지속되는 그룹 3%
단백뇨가 감소 (≧ 1 g/일 이었으나 치료에 의해<1 g/일) 된 그룹 2%
단백뇨 (≧ 1g/일)가 지속되는 그룹 29%

즉, Berthoux 연구는 치료개입에 의해 고혈압, 단백뇨가 개선되면 신기능의 예후가 변화한다는 것을 보여주고 있다.

조직검사시 단백뇨 ≧ 1g/일, 고혈압, 고도의 조직손상이 관찰되는 환자중에서 혈압, 단백뇨 모두 조절되지 못했던 91%의 환자가 말기 신부전 or 사망에 다다른 결과가 나왔다.

각 챕터 요약

진행성 IgA신증의 위험 인자

위험인자 - 고도의 단백뇨, 고혈압, 그리고 낮은 신기능

병리학 소견 - 공통된 위험인자는 결론이 나지않음 (그러나 일반적으로는 관련이 있다고 보고 있음)

대부분의 환우들이 상기 위험인자에 대해서는 다들 알고 있을테고 딱히 신신한 내용은 없을겁니다.

다만 단백뇨 1g/day 이상의 환자는 1g/day 이하의 환자보다 9.4배의 말기 신부전 진행 가능성을 가지고 있고, 0.5g/day 이하의 환자보다 약 46.5배에 달하는 말기신부전 가능성을 보이고 있다는 구체적이고 수치적인 데이터는 주목해야할 내용이라고 봅니다. (예상보다도 더 엄청난 차이입니다.)

IgA신증 예후 예측에 대해서

각 위험인자의 기여도에 의한 스코어화를 통해 개개인의 말기 신부전 진행가능성을 확인가능

IgA신증 보존적인 치료에 의한 결과

IgA신증중 경증이라고 보이는 환자 (혈뇨만 혹은 0.5g/일 이하의 단백뇨 ) 에서도 말기 신부전의 가능성을 내포하고 있으며 예상보다 높은 확률로 신장손상이 일어나고 있다.

치료 개입에 의한 예후의 변화에 대해서

치료개입 (혈압약, 스테로이드) 등의 사용에 의해 예후는 좋은 방향으로 개선되는것이 확인되며, 치료개입 없이는 말기신부전의 진행율이 유의미하게 높았다.

맺음말

결과를 보면 위험인자를 통해 어느정도 IgA신증의 진행을 예상하는 연구는 대체적으로 맞는 결과를 보이고 있다고 보입니다.

다만 20년이상 경과에 관한 일본의 연구는 아직 진행중에 연구결과가 나오지 않은 상태이고 그외의 대부분의 나라는 진행하는 조건에 관점을 맞추어 연구중이기에 좀처럼 개개인이 스스로 자신이 신부전으로 진행할지 아닐지를 점쳐보기에는 힘든 연구내용이 많습니다. 그러나 위험요소( 사실 고혈압, 단백뇨가 위험요소인지 모르는 사람이 더 적지않을까 싶습니다 )보다는 오히려 진행에 있어서의 기여도가 더 중요하지 않은가 하는 개인적인 생각이 있었기에 Goto 의 스코어링 연구에 중점을 맞추어 글을 작성했습니다.

즉, 신기능, 혈압, 단백뇨가 신부전 진행의 주요 판단요소가 되는것은 맞으나 각 요소의 기여도를 조합을 통한 결과를 내는 일본의 Goto에 의한 스코어링으로 10년 예후를 통해 본인의 리스크를 확인해보는것이 현시점에서는 최선의 대안이라고 봅니다.

아울러 비교적 예후가 양호하다고 판단되던 환자 (단백뇨가 없이 혈뇨만) 가 말기 신부전에 도달하는 결과도 생각보다 낮지않으니 결코 마음을 놓아서는 안되는 질병이라고 봅니다.

그리고 위험인자를 가지고 있더라도 치료 개입에 의해 신장 생존율은 개선되는 결과를 보이니 제가 드릴 말씀을 요약하면,

1. 본인의 IgA신증의 진행 리스크를 파악할 것 (and 혈뇨만의 환자도 결코 방심하지 말것)

2. 1의 리스크에 따른 본인의 의지, 결심과 선택에 따라 리스크와 장담점 (병원 선택?)을 파악하고 적극적인 치료 or 보존적인 치료를 선택할 것

#참고#

홋타선생의 경우 치료에 관한 의견

1. IgA신증은 자연관해가 아닌한 언제든 신장의 손상이 일어날 가능성이 존재거나 (혈뇨만 있을 경우) 손상이 지속적으로 일어나고 있다 (단백뇨가 계속되는 경우)

2. IgA신증의 자연관해 매커니즘은 밝혀지지 않았고 자연관해가 일어날 케이스와 그렇지 않은 케이스를 분류할 방법은 현실적으로 존재하지 않는다.

3. 진행성 IgA신증과 양성 IgA신증은 현시점에서 확실하게 나눌 수 있는 방법이 존재하지 않는다.

IgA신증이 자연관해로 진행할지 양성 IgA신증일지 진행성 IgA신증일지 현시점에서 확실히 알수있는 방법은 존재하지 않는다.

-> (그러므로) 적극적인 치료로 관해로 이끌어야한다.

어느쪽이 옳다 틀리다의 문제가 아닌 판단의 문제입니다.

스스로의 몸은 주치의와의 상담 + 스스로의 판단에 맡기셔야겠지요.

감사합니다.

IgA신증에서의 편도선 적출에 대해서

제이슨99 — Thu, 12 Sep 2019 15:51:12 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번글을 제가 편도석 적출을 위해서 조사를 진행하고, 이후 한 커뮤니티에 공유했었던 게시물입니다.

편도선 적출은 일본에서는 IgA신증의 치료법으로 적용되고 있으며 반면 일본이외의 나라에서는 치료법으로서 적용되고 있지 않습니다. (일본이외의 나라에서는 효용성에 대해서 논란이 계속되고 있습니다.)

모든 게시글이 그렇지만 제 글을 읽는 환자분은 먼저 자신의 상태와 함께 읽는 글에 대한 의심을 먼저하며 내용을 확인하시는 습관을 들이셔야 합니다. (물론 제가 거짓말을 하고 있다는 얘긴 아닙니다만 판단과 책임은 스스로 지게된다는 점을 명심하시면 됩니다.)

편도선이란

편도선은 림프소절의 집약체로 한개만이 아니라 여러개가 있습니다.

1. 구개편도 (tonsil) - 흔히 말하는 편도선으로 정식명칭은 구개편도이다.

2. 설(혀)편도 - 혀의 뿌리부분에 있는 돌기의 집단

3. 인두(코)편도 - 흔히 말하는 아데노이드 성인이 되면 자연히 퇴화하여 작아진다. (어린시절 문제를 일으키면 가끔 절개수술을 하는 경우가 있음)

4. 이관편도 - 이름그대로 귀의 일부분과 이어져있는 편도

여기서 다루는 수술의 대상이 되는 편도는 1의 구개편도입니다.

저도 실제 적출된 사진을 보기전까지는 어디가 다이아몬드? 라는 느낌이었습니다.

(좀 혐오일수도 있기에 사진은 안올립니다. 개인적으로는 제 적출 편도선은 다이아몬드보다는 호두같은 느낌이...)

편도선의 기능

구개편도는 입안의 좌우에 있는 면역기능의 임파조직이고, 성인이나 소아에게는 대상기능 (적출이후 남은 부분이 기능을 대신하는 것)이 있기에 적출해도 문제가 없다는 것이 중론입니다. 신체를 구성하는 면역조직이지만 유아기에 필요한 면역조직이며, 청소년기이후에 직,간접적으로 면역활동에 도움을 주는지에대해서는 알려져있지 않습니다. (즉, 적출해도 문제가 될 요소도 현재 모르겠다는 내용으로 흔적기관으로 분류하는 사람도 있는 기관입니다.)

편도선으로 인한 합병증의 가능성

편도선은 입안에 있으므로 세균감염이 끊이지않기에 편도선염으로 인한 비대증이 자주있는 편입니다.이로인해서 잦은 감기, 수면 무호흡증, 편도선내의 구멍사이에서 음식물과 세균이 증식해서 굳어지는 편도결석 등이 생기기도 합니다.

일반적인 편도선 수술의 이유

편도선의 비대 (편도선은 목의 좌우에 위치하기에 비대한 편도선의 경우 호흡을 방해할 수 있습니다.)에 의한 비강호흡 곤란, 수면 무호흡증, 주의력부족 등의 이유

만성편도선염에 의한 잦은 고열 등에 의한 피해

편도선의 경우 편도선염에 자주 걸린 사람이라면 비대해진채로 그대로 섬유조직이 남아있을 가능성이 크고, 그래서 의사분들이 편도선을 보고서 수술을 하는편이 좋다, 하지않는것이 좋다라고 흔히 말하는게 이러한 편도선의 크기를 보고 일괄적으로 말할 가능성이 높습니다.

편도적출에 대한 의학계의 의견

일반적으로 의학계에서는 4세이상이라면 편도선 자체의 기능은 없으니 적출해도 문제가 없다는 의견이다.

그러나 100% 부작용이 없는가는 몇몇 학자들간에 이견이 있으며 특히 한의학쪽에서는 편도선 적출을 반대하는 입장입니다.

편도적출을 하는 이유

신장이 문제인데 어째서 관련이 없어보이는 편도선을 적출하는가 의문을 갖는 분이 있으리라고 생각됩니다.

일본에서는 편도선을 포함한 구강감염에 의해 IgA신증을 일으키는 변형된 IgA가 편도선에서 생산된다고 생각되어지고 있기에 그 연쇄를 깨기위해 수술을 합니다.

흔히 편도선 수술에 관해 얘기를 하면 항상 논란이 일어나는 화제는 이하와 같은 내용이 있습니다.

1. 증명이 되지 않았다.

편도선과 IgA신증의 관계는 증명되지 않았습니다.

저는 11/15 편도선 적출수술을 하였습니다만 스스로 수술에 대해 납득을 하기위해 꽤나 많은 조사를 했습니다.

그 중에서도 두개의 논문이 스스로 어느정도 편도선 적출에 관해 납득을 하는것에 대해 도움을 주었습니다.

혹시나 이글을 읽는 분들이 해당 논문으로 도움이 된다면 좋겠다는 마음으로 공개를 합니다.

(자료는 원문, 번역본을 첨부합니다. 여기서는 간략한 내용만을 다룹니다. 자세한 정보가 필요하신 분은 직접 다운로드 받아서 확인해주세요.)

IgA.7z

1.23MB

(1) IgA신증에 있어 편도적출의 증거의 변화 (홋타 오사무) - 난이도 하

해당 논문은 IgA신증에 있어 편도선 적출의 역사와 함께 왜 일부의 논문에서는 편도선 적출이 IgA에서 의미가 없다고 하는지에 대해서 반박하는 내용입니다.1988년 홋타선생이 직접 편도선의 병리학적인 이상을 확인하고 편도적출과 스테로이드 펄스를 결합하여 시술한 경위에 대해서 설명하고 있습니다. 또한 IgA신증에서 편도선 적출이 의미가 없다는 논문에 대해서 신장염증이 신증에서 별다른 영향을 발휘하지 못하는 시기(IgA신증 중기 및 말기)의 그룹을 대상으로 편도선 적출을 해도 의미가 있을리가 없다는 반박을 싣고 있습니다. 그리고 마지막으로 랜덤 비교에 의한 편도선 적출의 우위에 대해서 논하고 있습니다.

(2) IgA신증에서 편도B세포의 역할 (스즈키 유스케/토미노 야스히코) - 난이도 상

일본의 권위인 두명의 의사에 의해 편도선 적출에 관한 연구를 한 내용입니다.

매우~ 어려운 내용으로 면역학에 대한 지식이 없으면 검은색은 글이고 하얀색은 배경일뿐인 논문입니다;;;

(번역하며 머리가...)

이 논문은 일본에서 임상적으로 편도적출 + 스테로이드 펄스가 효과를 내고 있는데 이에 논리적인 배경을 알기위해 시작한 연구입니다.

이 논문에서 제가 처음으로 알게 된것인 이하와 같습니다.

- 골수이식을 하면 IgA가 관해한다. (본 논문에서 백혈병, IgA신증의 합병증인 환자에게 골수이식을 한 결과 IgA가 관해했다는 부분이 있습니다.)

- IgA신증은 신장에 국한된 문제가 아니라 점막과 골수 전반의 문제이다.

- 편도선 적출을 한 그룹에 비해 하지않은 그룹의 경우 관해이후 재발율이 올라간다.

- 병의 원인이 되는 이상 IgA와 그와 관련된 자가항체는 모두 편도의 B세포에서 생산되고있을 가능성이 보인다. 그리고 이렇게 만들어진 세포가 골수와 전신의 림프조직으로 이동하고 있을 가능성이 보인다.

2. IgA는 편도에서도 만들어지지만 장에서 더욱 많이 만들어지니 결국 의미가 없지않은가

편도선 적출은 변형된 IgA의 공급원을 끊는다는 의미입니다.

장에서는 변형된 IgA를 생성하지 않는것으로 현재 생각되고 있습니다.

3. 편도선염을 앓은적이 없는데 적출이 의미가 있는가?

IgA신증 환자가 반드시 습관성 편도염을 앓은적이 있는것이 아닙니다. 오히려 편도염을 앓은적이 없는 환자가 더 많습니다.

그러나 적출한 편도를 현미경으로 살펴보면 높은 빈도로 IgA특유의 변화가 있습니다. 때문에 편도에 기인한 IgA신증이 일부 존재할 가능성은 부정할 수 있으나, IgA신증의 대부분이 편도에 기인한 것이라고 생각하는것이 현단계에서는 타당하다고 생각됩니다.

4. 편도가 크지않은데 의미가 있는가?

편도의 크기 등은 3에서 밝힌 현미경으로 인한 IgA의 변화와 관계없습니다.

육안으로 편도의 이상여부를 판단할 수 없는 상황입니다.

5. 편도선 적출만으로 IgA신증의 원인은 없어진다고 생각해도 되는지

편도선의 표면적은 다른 부위의 인두점막 전체의 약 6배라고 일컬어지며, 편도선이 가장 큰 IgA의 원인이 되는 부위로 생각되어집니다. 그러나 초기의 IgA신증이라고 하더라도 펄스에 의해 소변의 혈뇨나 단백뇨가 줄어들더라도 완전한 관해까지 이루어지지 않는 예가 약 10-20% 또한 관해하였다고 하더라도 재발하는 케이스가 약 5%정도 존재합니다. 따라서 8,90%의 IgA신증의 환자는 구개편도적출만으로도 IgA의 원인을 제거하는것이 가능하나 나머지 10-20%의 병례에서는 편도적출 + α (부비동염, 치주염 등)의 요소가 있다고 예상됩니다.

6. 편도적출에 의해 면역학적인 피해는 없는지?

일반적으로 4세이후의 편도선 적출은 면역학적으로 불이익이 발생하지않는다고 일컬어집니다.

또한 편도선을 적출하는 것으로 감기에 잘걸리게 되는것은 아닌가? 하는 문의가 있습니다만 실제로 그런일은 없습니다. 편도적출후 오히려 감기에 걸리는 빈도가 낮아졌다고 말하는 환자가 많습니다. 이것은 원래 편도가 만성 감염상태에서 체력이 저하했을때나 스트레스 등의 문제로 컨디션이 나빠졌을때 편도의 염증이 강해짐에 따라 "감기"라는 상태가 되던것이 적출에 의해 없어진 상태라고 생각됩니다.

7. 편도와 펄스의 순서

편도 적출과 펄스 어느쪽이 먼저이든 효과에 차이는 없습니다.

다만 펄스에 의해 편도림파구에 생성된 아포토시스의 현상이 6개월후에는 완전히 없어지므로 펄스를 먼저 시술했을 경우 펄스종료후 6개월이내에 편도적출이 좋다고 생각됩니다.

8. 펄스 시술에 의한 차이

펄스는 각 의료기관에 따라 횟수와 투여등이 다릅니다.

펄스의 방법에 의한 치료의 임상연구는 아직 존재하지않으며 때문에 최선의 펄스방식에 대한 연구도 아직 미비합니다.

일본의 경우 시행착오의 결과 현재의 3주연속의 투여방식에 이르렀습니다.

이유는 이하의 2가지입니다.

1. 활동성이 강한 IgA신증은 3주연속으로 펄스를 행하는 편이 확실한 효과를 가져오며, 이탈리아 방식의 경우 펄스이후 1-2개월 간격을 둠에 따라 펄스효과의 약화와 염증병변의 침정화에 시간이 필요함에 따라 비가역적 병변의 진행될 위험이 있음

2. 조기 IgA 신증의 경우 3주 연속펄스중에 관해하는 경우도 적지않으며 그러한 상황에 있어서는 펄스후 경구스테로이드는 불필요하다. 즉, 본래 만성질병인 IgA신증에서 3주일만에 해방될수있다.

이런 장점이 있는 반면 입원기간이 장기간이기에 환자뿐만 아니라 병원에서도 단점이 될수 있습니다.

부작용에 대해서는 첫번째의 펄스가 가장 주목할 내용이기에 2,3회 펄스는 외래에서도 가능합니다.

수술에 의한 부작용

1. 전신마취에 의한 부작용

2. 편도선 적출에 의한 부작용

출혈에 의한 수혈의 가능성 - 가능성은 낮으나 수술중 혹은 수술이후 상처가 벌어질 경우 출혈에 의해 수혈이 필요해질수도 있습니다.

수술에 의한 신경손상 - 혀의 압박에 의한 미각장애

음성변화 - 사이즈가 큰 편도일 경우 적출에 의해 목의 울림이 달라서 음성이 달라질 수 있다.

목의 위화감 - 적출후 임파조직의 대사성비대에 의한 위화감

IgA신증의 악화

편도선 적출후 약 7,80%의 비율로 수술후 2일전후 1회성 혈뇨가 나타납니다.

그러나 신기능의 악화로 이어지는 경우는 약 1%이하로 매우 희박합니다. 그러한 경우 신속하게 펄스를 시술함으로서 회복가능합니다. (즉, 편도적출만을 생각하는 경우라고 해도 최악의 경우 펄스를 각오해야할 필요가 있습니다.)

이상으로 간단히 편도적출에 대해서 제 스스로 조사한 내용을 공유드립니다.

언제나 같은 말씀을 드립니다만 옥석을 가리는 것은 환우님이고, 의료에 관한 상담은 주치의와 함께하여주시기를 바랍니다.

도움이 되었으면 좋겠습니다.

IgA신증 예후 - IgA신증 20년의 예후에 대해서

제이슨99 — Thu, 12 Sep 2019 11:17:59 +0900

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

솔직히 말씀드리면 어떤 30년동안 IgA신증을 앓으셨다는 분이 자신처럼 아직(?) 무사하신 분을 찾는다는 게시물을 보고 많이 답답해서 글을 씁니다. 어떤 신장병과 그 예후에 대해서 알고 싶을때는 그 질병을 앓고있는 사람으로 예후를 알아보는게 아니라 그 질병에 대해서 지금까지 연구된 내용과 통계를 찾아야합니다. 즉, IgA신증의 예후에 대해서 알고 싶으면 IgA신증에 대해 알아보고 집계된 통계 결과를 보면 됩니다.

IgA신증을 xx년 앓고있는 사람을 찾아봤자 통계상 1에 해당하는 수치일뿐입니다.

그러나 의료기관에서 집계한 통계는 전체의 의미를 가지고 있는데 왜 통계는 알아보려하지 않고 근처에 자신과 같은 처지의 사람을 찾는지 잘 이해가 가지않습니다.

굳이 통계나 집계된 데이터를 사용하지 않고 특정 질병의 같은 처지의 환자를 찾아보려는 노력은 어떤의미로 연구결과보다는 개인의 경험을 중시하는 듯한 느낌이라 좀 씁쓸하더군요. 넓은 대로를 놔두고 스스로 더 좁고 한정되고 의미없는 길을 찾으려고 하지 않으셨으면 좋겠습니다.

먼저 IgA 신증에 대한 기본적인 자료부터 보시겠습니다.

#사전정보 (정의에 대해서)

신부전 = 신기능 60이하

신장 생존율 = 투석/이식 등 신대체 치료를 하지않은 비율 ( 투석전 환자 수 / 전체 환자수 * 100)

역사 및 예후에 관한 보고

1968년 Berger가 IgA신증을 보고 (예후가 양호하다고 판단함)
1970년대 만성 사구체신염중 가장 빈도가 높은것으로 밝혀짐

1980-1990년대 각국에서 보고에 의한 집계에 의해 IgA신증 환자의 10년 경화가 점차 밝혀짐에 따라 예후가 반드시 좋지는 않다는 인식으로 변화하기 시작 -> 진행성 IgA신증과 그렇지 않은 IgA신증(양성 IgA신증) 을 나누어보려는 노력이 진행

1993년 Chauveau (프랑스) 병례 74건

Chauveau (프랑스)의 20년예후 데이터, 전체 74건, 평균관찰기간 불명 (혈압강하제 사용, 저단백 식이 안내, 스테로이드, 면 역억제제 사용하지 않음)

22건(29.7%) 소변이상이 없어짐, 신기능 정상 유지

24건(32.4%) 소변이상(혈뇨, 단백뇨), 신기능 정상 유지

10건(13.5%) 신부전 ( eGFR 60이하 eGFR 15 이상 )

18건(24.3%) 신부전 말기

1997년 Koyama (일본)

Koyama (일본) 의 20년간 신장 생존율 (병례 502건, 평균관찰기간 11.8 ± 6.3년, 논문상 언급은 없으나 시대상 스테로이드, 면역억제제등은 사용되지 않았으리라고 예상됨)

5년 96%

10년 85%

15년 75%

20년 61%

즉, 20년 경과시 약 39%에 해당하는 환자가 신부전 말기로 진행

1990-2000년 IgA신증은 장기적으로 서서히 진행하며 예후가 좋지만은 질병이라는 인식이 더욱 확대됨

2007년 Manno (Manno C, et al.) 의 보고

Manno의 20년간 신장 생존율 (병례 437건, RA계열 혈압약의 사용건은 306로 약 70 %)

5년 94.1%

10년 82.1%

15년 73.1%

20년 60.3%

즉, 20년후 39.7%가 말기 신부전으로 진행

2011년 Le 의 보고

Le 의 20년간 신장 생존율 (면역 억제제 19%, 스테로이드 10.8%, 기타 면역억제제 13.6%, RA계열 혈압약 12개월 이상 사용이 90%)

10년 83%

15년 74%

20년 64%

지역	보고자	보고년도	대상환자수	평균 관찰기간 (month)	10년간 신장생존율(%)
유럽	D'Amico G(Italy)	1986	365	79	85
	Beukhof et al.(The Netherlands)	1986	75	92	84
	Noel et al. (France)	1987	280	>60	85
	Velo et al. (Spain)	1987	153	>60	81
	Bogenschutz et al. (German)	1990	239	59	81
	Rekola et al. (Sweden)	1990	209	76	83
	Alamartine et al. (France)	1991	282	96	94
	Johnston et al.（UK）	1992	220	65	83
	Payton et al.（UK）	1988	67	-	77
	Manno et al.（Italy）	2007	437	107	82
오스트리아	Nicolls et al.	1984	244	60	87
	Ibels et al.	1984	121	107	93
아시아	Woo et al.（Singapore）	1986	151	65	91
	Kusumoto et al.（Japan）	1987	87	114	80
	Katafuchi et al.（Japan）	1994	225	48	74
	Yagame et al.（Japan）	1996	206	110	87
	Koyama et al.（Japan）	1997	448	142	85
	Leetal.（Hong Kong）	2002	168	88	82
	LvJet al.（China）	2008	204	73	77
	LeWet al.（china）	2011	1155	중앙값 5.4년 (4.7-7.2)	83
북아메리카	Wyatt et al.（USA）	1984	58	>60	78
	Radford et al.（USA）	1997	148	45	67
	Haas（USA）	1997	109	>18	57
	Bartosik et al.（Canada）	2001	298	70	65

각국의 IgA 경과보고 (10년후의 기준은 조직검사이후)

D' Amicoa (Italy)가 정리한 각국의 10년간의 신장 생존율 + 이후 각국의 조사내용을 추가한 결과

이러한 1990년대의 보고된 내용과 2000년대에 이루어진 보고를 보면 각국의 신장 생존률에 별다른 차이가 없으며 또한 현재도 큰 차이는 없을것으로 예상된다. (일본의 Asaba 의 치료 개입없이 7년 예후는 신장 생존율 31%를 보였다.)

소아의 IgA

대략 10편의 논문이 있으나 그중 3편은 성인기 발병과의 대조군으로 소아 IgA의 예후를 비교하고 있다.

Kusumoto 발표의 논문은 병례 98건의 소아기 발병과 86건의 성인 발병을 각각 12±6, 10±5년간 추적하여 1987년 보고하였다.

대상환자의 절반이상은 혈압약 복용에 의한 치료가 이루어졌으며 10년 신장 생존율은 성인기 80%, 15세이하의 소아의 경우 95%로 소아일 경우 비교적 예후가 양호하다는 결과였다.

예후양호의 예상 원인으로서는 소아기의 발병의 경우 단백뇨가 비교적 적었으며, 고혈압이나 신장의 병리결과의 양호함을 이유로 예상하고 있다.

결론

통계와 각국의 조사결과를 보면 아시겠지만 결과는 이하의 한줄로 요약가능합니다.

IgA신증은 10년후 15-20%가 말기신부전으로 약 20년후에는 대략 40%가 말기 신부전으로 진행함에 따라 투석이나 이식을 필요로하게 된다.

위의 글을 보고 어떤점을 느끼셨나요?

제가 느낀 몇가지 내용은 이하와 같습니다.

1. IgA신증의 진행이 큰 차이가 없다 -> 식이에 의한 차이는 신증의 진행에 큰 변수가 되지 못하는것은 아닐까라는 생각

2. 한국은 IgA 신증 연구에 있어서 세계적으로 기여하는바가 매우 매우 적다.

3. IgA신증은 결코 가벼운 질병이 아니며 청소년, 2,30대에 빈도가 많음을 보면 사회적으로 매우 큰 리스크를 가진 질병이다.

이상의 제 느낌입니다.

읽어주셔서 감사합니다.

인용 논문
1. McEnery PT, et al. Perspect Hephrol Hypertens 1973；1：305—20.（lv 4）
2. Chauveau D, et al. Contrib Nephlol 1993；104：1—5.（lv 4）
3. Koyama A, et al Am J Kidney Dis 1997；29：526—32.（lv 4)
4. Manno C, et al. Am J Kidney Dis 2007；49：763—75.（lv 4）
5. Le W, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：1479—85.（lv 4）
6. Asaba K, et al. Inter Med 2009；48：883—90.（lv 4）
7. Kobayashi Y, et al. Nephrology 1997；3, 35—40.（lv 4）
8. Bartosik LP, et al. Am J Kidney Dis 2001；38：728—35.（lv 4）
9. Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：3177—83.（lv 4）
10. Hwang HS, et al. Nephrology（Carlton）2010；15：236—41.（lv 4）
11. Magistroni R, et al. J Nephrol 2006；19：32—40.（lv 4）
12. Alamartine E, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2384—8.（lv 4）
13. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society. Kidney Int 2009；
76：534—45.（lv 4）
14. Kang SH, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：252—8.（lv 4）
15. Katafuchi R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2806—13.（lv 4）
16. Goto M, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：3068—74.（lv 4）
17. Bjørneklett R, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：1485—91.（lv 4）
18. Berthoux F, et al. J Am Soc Nephrol 2011；22：752—61.（lv 4）
19. Szeto CC, et al. Am J Med 2001 15；110：434—7.（lv 4）
20. Shen P, et al. Neth J Med 2008；66：242—7.（lv 4）
21. Lv J, et al. Nephrology（Carlton） 2008；13：242—6.（lv 4）

한국과 일본의 스테로이드 펄스 시술의 차이점에 대해서

제이슨99 — Fri, 6 Sep 2019 17:38:06 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

해당 글은 제가 신장병 커뮤니티에 올렸던 글을 정리해서 올리는 게시물입니다.

일본에서의 펄스치료(이하 홋타식)과 한국의 펄스치료(대표적으로 조XX내과)의 차이에 대해서 글을 써보고자합니다.

참고로 대학병원의 펄스 시술에 대해서는 제가 아는바가 적으므로 언급하지 않는 방향으로 하겠습니다.

핵심이 되는 내용은 스테로이드의 효과중 어느쪽을 중시하여 사용하는지에 대한 내용입니다.

스테로이드 효과

1. 모세혈관 수축작용 (사구체의 모세혈관이 수축됨에 따라 입자가 큰 단백뇨가 통과하기 힘들어져 배출이 감소한다.)

2. 항염증작용으로 체내의 염증을 제거한다.

3. 면역체계약화에 이어 면역의 리셋 (T세포의 면역 리셋)

홋타식 vs 한국 펄스치료

1. 공통점

스테로이드 펄스를 주요 메인 치료법으로 사용한다.

2. 차이점

제가 작성하는 글의 메인으로 정확하게 말하면 "치료법으로서 펄스를 사용한다" 이외에는 전부 다르다는게 제가 내린 결론입니다.

외적인 요소에서의 차이점

1. 치료방식

홋타식은 기본적으로 편도선 적출을 기본으로 시술합니다.

IgA신증의 원인이 편도선의 T세포에서 비롯되고 있다고 믿기때문입니다.

반면 한국의 대부분의 의료시설에서는 신증과 편도선의 관련성에 대해서 부정적입니다.

그렇기에 일본은 편도선적출 + 스테로이드 펄스 시술을 기본치료법으로 사용하며, 한국의 경우 스테로이드 펄스 단독 사용이 됩니다. (물론 한국의 경우 스테로이드 펄스를 IgA신증의 치료법으로 사용하는 병원은 거의 없습니다.)

2. 펄스횟수

일본에서는 기본적으로 3회의 스테로이드 펄스를 3주간(1주에 한번씩 연속 3회) 행합니다.

(환자의 병세에 따라 추가펄스도 있으나 1,2회정도입니다.)

한국의 경우에는 기본적으로 1개월에 2번(2주에 한번)씩 최소 5번에서 15번까지 펄스를 행하는것으로 보입니다.

(조xx 병원의 특징으로 한국의 대형병원에서 펄스를 하는 경우 3회가 기본으로 보입니다)

3. 치료목표

이 점이 제가 생각하는 가장 큰 차이점인데 일본은 기본적으로 관해를 목표로 펄스치료를 합니다.

조내과의 경우 단백뇨의 경감을 목적으로 펄스치료를 하는것으로 보이더군요.

근거1. 한국은 혈뇨여부는 신경쓰지 않는다.

근거2. 한국은 단백뇨의 수치만 신경을 쓴다.

일본은 혈뇨 및 단백뇨를 포함한 소변의 이상의 해결(관해)을 목적으로 하기에 이하의 치료를 합니다.

1. 변형 IgA항체를 생산을 차단하는 치료로서 편도선을 적출 (일본은 변형 IgA항체를 생산하는 곳은 대부분 편도선이라고 생각합니다)

2. 이후 펄스로 사구체의 메산기움영역에 응집한 변형 IgA로 인해 발생한 염증을 항염증 작용으로 치료한다.

3. 펄스이후 테이퍼링으로 염증을 지속적으로 억눌러 염증의 완전한 제거를 꾀한다.

1-3까지 순서대로 보자면 먼저 편도선을 제거함으로서 병의 원인이 되는 변형 IgA항체가 생산되는 곳을 제거하고 이후 현재 사구체에 존재하는 염증을 제거함으로서 치료의 결과를 내는 프로토콜을 사용합니다.

당연하게도 혈뇨를 중심으로 치료를 하기에 단백뇨 음성은 물론이고 혈뇨가 음성이 되는것을 목표로 치료를 합니다.

반면 한국의 펄스는 이하와 같은 치료를 합니다.

1. 펄스에 의한 치료를 한다.

(일본과 치료법은 같지만 편도선 적출의 부재와 스테로이드 펄스의 실행횟수 등에 차이가 있습니다.)

2. 펄스이후 테이퍼링으로 단백뇨 제거를 노린다.

근거1. IgA신증과 다른 신증의 치료에 차별점을 두고있지않은 점 (일본에서는 IgA신증에서만 편도선 적출이 이루어지고 관해를 위한 치료로 펄스시술이 이루어집니다.)

근거2. 단백뇨의 제거에만 신경을 쓰고 있는 점

근거3. 단백뇨가 음성으로 내려가면 치료를 종료하는 점

한국에서 펄스로 혈뇨마저 없어지는 분들의 경우 기대한 효과라기보다 스테로이드 펄스로 인한 항염증작용으로 인해 염증이 사라진 케이스라고 보입니다. (즉, 한국에서의 기대효과는 아닌것으로 보입니다.)

즉, 일본과 한국의 펄스치료의 차이는 제가 처음에 언급한 스테로이드의 항염증작용이 메인인가 혈관수축에 대한 작용이 메인인가가 차이가 되겠습니다.

추가내용

한국에서 펄스 치료를 받을때 먼저 하면 좋은 시술

이 내용은 어디까지나 저의 개인적인 추천이며, 펄스 치료를 받겠다고 결심을 한 환우가 펄스를 받기전에 받으면 좋을 시술에 대한 내용입니다. 판단은 환우가 해주시길 바랍니다. (사실 저의 모든 글이 환우에게 판단을 맡기는 내용이기는 합니다.)

1. 치주염 치료

치주염에서 IgA신염이 발발하는 경우가 종종있습니다.

빈도로 보면 매우 낮습니다만 실제 단순 발치만으로도 혈뇨가 그치는 경우도 보고되고 있습니다.

때문에 펄스중이나 펄스후에는 치주염 치료가 힘들수 있으므로 펄스를 받기전에 먼저 치주염 치료를 권합니다.

렌트겐 사진으로 간단히 치주염 여부는 확인할 수 있으므로 이후 신경치료나 발치 등 본인이 선호하는 치료를 받으시면 됩니다. 특히 사랑니를 집중적으로 확인해보시기를 바랍니다.

물론 신장내과와의 협진은 기본입니다.

2. 구강호흡의 개선

구강호흡은 가볍게는 감기, 심하게는 IgA 관해후 재발에 영향을 줄 수있는 요소입니다.

사전에 습관을 고치도록 하는것이 좋습니다.

방법으로는 이하의 방법이 있습니다.

-하루 30번정도 아, 이, 우, 에, 오의 입모양을 짓습니다.

https://www.youtube.com/watch?v=I64QShifm8Y

-취침중의 구강호흡을 막기위해 마스크를 사용합니다.

http://storefarm.naver.com/cocokara/products/711401284

-위와 마찬가지로 구강용 테이프를 사용합니다.

http://blog.naver.com/cpapcare/220590598005

3. 코가글의 습관화

이 내용도 감기와 상기도 염증을 막는데 효과가 있는데 생리식염수를 통한 코세척입니다.

주로 아침, 저녁 혹은 귀가시에 하면 감기 예방효과가 있습니다.

4. B스팟 (상인두 치료)

이 내용은 코가글의 강화판입니다.

매우 강력하고 부작용도 없는 치료입니다만... 매우 고통스럽습니다.

자세한 내용은 제가 전에 남긴 게시글을 보시고 확인해보세요.

이 치료는 IgA신증뿐만 아니라 자가면역 질환 (루프스 등), 비염 등 폭넓은 효과를 보입니다.

5. 편도선 적출

가장 언급하기 꺼려지는 내용입니다만 어차피 제 개인생각이므로 그냥 적겠습니다.

편도선에 대해서는 이전 제 게시물에 자세하게 적었습니다만 편도선의 적출 이유에 대한 논리는 있습니다만 적출하면 안된다는 논리는 없습니다.

단순히 몸에 필요하지 않는 부분은 없다라는 애매하기 짝이없는 설명을 한방쪽에서 주로 할뿐입니다.

특히 이 부분은 환자판단에 맡기는 부분입니다만 저로서는 이해가 안가지만 스테로이드의 부작용 단한가지도 겪는걸로 주저하는 환우가 편도선 적출을 할리가 없으나 저는 하는것이 좋다고 생각합니다.

가끔 IgA신증 환우중에서 단백뇨가 음성이 되었다고 관해라고 인식하는 분들이 있는 모양입니다만 틀렸습니다.

관해는 소변검사결과 전부 정상인 상황입니다.(즉, 혈뇨도 없는 상황입니다.)

그렇기에 다시 단백뇨가 배출되었다는 상황을 일컫어 재발이라고 하시는 분은 잘못된 인식을 갖고 계신겁니다.

유일한 치료법인 스테로이드는 장점과 단점을 알고 사용함에 따라 환우에게 관해라는 결과를 불러올수도 있고, 부작용이라는 아픈 기억만 남길수도 있는 물건입니다. 어리석은 말을 믿고 스스로의 가능성을 닫는 행위를 하지 마시기를 바랍니다.

로도스도 전기 - 서약의 보관

제이슨99 — Fri, 6 Sep 2019 14:20:44 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

실은 오늘도 전철에서 출근을 하던중에 JR 광고에 [로도스도 전기]의 광고가 눈에 들어왔습니다.

아마 제가 로도스도 전기를 읽은게 중학생시절일텐데... 갑자기 이게 왜...? 라는 생각에 봤더니 신간을 알리는 광고더군요.

로도스도 전기의 신간이라니 굉장히 신선하기도 하고... 완결도 났을텐데 요즘 작가가 돈이 궁한가..싶기도 하고 그렇더군요.

(사실 온라인 게임도 직업상 얼핏 보기는했는데... 디도 밖에는 안보이던...;;)

이 글을 작성하면서 읽어보니 1988년 출판되었다고 하는군요. ㄷㄷㄷ 30년...

12년만의 신작이 지난달에 출판되었다고 합니다.

제목은 제 타이틀대로 [ロードス島戦記誓約の宝冠 로도스도 전기 서약의 보관]

내용을 살짝 살펴보니 그야말로 신작...

전작의 완결에서 100년이 흘러 다시 로도스 섬에 혼란이 오고 새로운 주인공이 디도와의 만남으로 이야기가 진행된다고 하는데...

100년이 지나도 디도가 살아있는건 당연할텐데 뭔가 우려먹기같아서 좀 걱정도 되는군요.

어차피 읽으려면 최근에 구입한 아마존 킨들로 읽겠지만...

지금 밀린 책이 많아서 나중으로 미뤘습니다만 걱정과 함께 조금 기대로 되네요.

어린시절의 추억에서 오는 추억보정의 가능성이 큽니다만 ㅎㅎ

신기능(eGFR)의 정상에 대한 의미와 허구 - 크레아티닌(Cr)과 신장조직의 경화도

제이슨99 — Fri, 6 Sep 2019 12:31:39 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번에는 지난번에 다루었던 기본적인 신기능에 대한 내용에서 벗어나 조금(?) 심화한 내용이 되겠습니다.

흔히들 말하는 신기능 정상의 의미와 그 무의미함의 내용이 되겠습니다.

신기능의 측정에 관해

우리가 흔히들 알고있는 Cr이나 GFR을 잠시 머릿속에서 지우고, 얘기를 해봅니다.
신장이 얼마나 잘 기능하고 있는지 알기위해서는 어떤 방법이 좋을까요?

신장의 기능은 우리가 알고있듯이 체액조절이나 전해질 조절, 항상성 유지, 조혈작용 등이 있습니다.
그러나 체액, 전해질 등의 항상성의 변화로 신장의 기능하는 정도를 알아내는것은 매우 어려운 작업입니다.
(실제로 상기내용의 성분이 변화, 항상성을 유지하지못하는것은 eGFR기준으로 30이하에서나 일어나는 현상입니다.)

그렇기에 실제적으로는 기능을 하고있는 사구체의 네프론의 비율을 알아보는것으로 신기능을 평가할 수 있습니다.
그러나 한가지 사구체의 네프론은 소변을 만드는 모든 작업을 하고있기에 질병에 따른 사구체의 손상 부위는 서로 다릅니다.
예를들어 사구체 자체의 손상인가 세뇨관의 손상 혹은 간질의 문제인가가 서로 다릅니다.
그럼에도 불구하고 한개의 네프론 전체의 기능이 없어진것이 아니기에 현재의 신기능은 이러한 일부분이 아닌 전체적인 네프론을 통한 기능(혈액의 여과기능 전체)의 비율을 평가하는것으로 알수있습니다.

그렇기에 사구체에서 여과되는 혈액 (혈장)의 양 (정상적이라면 약 100ml/min) 을 확인하는것이 제일 적합합니다.

이 사구체에서 여과되는 혈액의 양을 사구체여과율이라고 일컫으며 한마디로 정리하면 "혈액을 여과해서 소변을 만들어내는 능력"이라고 할 수 있습니다.

사구체 신염의 진행에 따른 사구체의 경화 (왜 신기능은 회복되는 경우가 있는가?)

사람의 사구체는 좌우합쳐서 약 200만개의 사구체가 존재하고 있고 개인차가 많지만 신염의 진행속도는 그렇게 빠르지 않습니다. 때문에 대부분의 환자가 혈뇨, 단백뇨가 발견되었을때는 신기능정상이라는 판정을 받는 경우가 많습니다.

그런데 이 신기능 정상이라는 의미에 대해서 깊이 생각해본적은 있으신가요?

신기능정상은 기본적으로 Cr이 일정범위에 있거나 (보통 0.6-1.2 정도로 성별에 따라 다릅니다.) 혹은 eGFR 기준으로 60이상을 일컫는 경우가 많습니다.

신장에 대해서 잘 모르는 사람들이 하는 착각들

신기능 정상 = 신장에 손상은 일어나고 있지 않다
Cr이 정상범위 벗어나는 시점이 신장에 손상이 일어나기 시작하는 시점
eGFR이 상승하므로 신장의 회복이 이루어지고 있다

신장은 염증에 의해서 손상이 이루어지고 신장의 손상이 일어나는 시점은 정확히 말하면 단백뇨(알부민을 포함)가 배출되는 시점입니다. 즉, 소변에서 이상이 이루어지고 있는 시점에서 이미 신장의 네프론은 손상이 일어나고 있고 이 손상은 비가역적이고 회복불가능한 손상입니다.

다르게 말하면 200만개의 네프론은 차례차례로 (정확히는 동시다발적으로) 염증, 혈압, 노화 등등의 원인으로 경화되고 있고 나날이 남아있는 네프론은 줄어들고 있습니다.

그럼 사구체신증의 환자들은 한가지 의문을 가질겁니다.

왜 네프론은 줄어드는데 신기능 (eGFR) 이나 Cr은 회복되는걸까?

이유는 한가지 남아있는 네프론이 더욱 무리를 해서 여과를 해내고 있는 상황인겁니다.

(물론 기본적으로 신기능이 회복은 이전 검사가 기준이므로 이전 검사시에 여과작용이 적게 이루어졌었다...라는 상황도 가능하며 단순 수액을 맞거나 다이어트로 인한 근육의 손실로 크레아티닌이 줄어들수도 있습니다. 그외에도 단순 측정 타이밍에 따라서도 크레아티닌은 약간씩 변화합니다.)

한가지 예외상황으로 네프론 자체는 경화되지 않고 무사하나 제대로 작동을 하지않는 경우가 있습니다.

(급성 신부전이나 일부 고혈압으로 인한 신부전의 경우가 해당합니다.)

위에 언급하였듯이 정상적인 네프론은 그저 줄어들기만합니다.

구체적인 이미지가 힘들다면 아래의 이미지를 사용해주세요.

A 회사 : 200만명이 200원의 매출을 창출하는 회사

B 회사 : 100만명이 200원의 매출을 창출하는 회사

A와 B 어느쪽의 사원이 더 고생을 하고 있을까요?

위의 데이터만을 비교하자면 명확히 B의 사원일겁니다.

이 회사의 사원들이 신입은 들어오지 않고 있고, 일이 힘들어 점점 과로로 사원들이 퇴직하는 상황을 그려보면 어느정도 가늠하실 수 있을겁니다.

즉, 회사를 사람, 사원수를 네프론 수, 매출을 사구체여과율로 바꿔서 생각해보면 이해할 수 있으실겁니다.

위의 예시로 보면 두가지 선택이 있습니다.

(물론 전제로서 사원수는 늘릴 수 없습니다.)

1. 사원에 주어지는 일을 줄인다 (식이를 통한 여과작업이 필요한 내용을 줄인다)

2. 사원에게 마구 야근을 시킨다. -> 매출은 늘어나지만 사원은 점점 떠나간다

(사구체 압력의 증가로 인한 경화가 가속됨...그러나 일시적으로 신기능의 개선이 보임)

여기서 수많은 사기꾼들 (자연치유나 현미채식 등등) 의 거짓말이 이해가 되실겁니다.

신기능(eGFR)이 상승을 한다고 해도 신장조직 (네프론)의 회복은 없다는것을 말이죠.

(만약 사구체의 경화도를 확실하게 파악하는 검사방법이 나온다면 이러한 사기꾼들이 일소될거라고 확신합니다.)

예) 엔진의 기통이 16->10->5 기통으로 줄어들고 있는데 같은 속도로 달리려면 그만큼 더 피스톤이 많이 일을 해야하는 원리입니다.

사구체의 경화와 Cr의 변화

그럼 사구체가 200만개에서 100만개가 될때 Cr, eGFR은 어떻게 변할까요?

신장은 공여가 가능한 장기입니다.

그럼 신장을 공여한 공여자의 경우 크레아티닌은 어떻게 변화가 될까요?

어떻게 예상하실지 모르겠지만 공여자의 크레아티닌은 처음에는 급격히 상승한 후 점차 정상적인 수치로 돌아오게됩니다.

결과적으로 신장은 한쪽을 적출해도 결과적으로 크레아티닌은 거의 상승하지않습니다.

즉, 신장이 한쪽만 기능해도 사구체여과량이 거의 변화하지않습니다.

이것은 신장이 여분의 능력을 가지고 기능을 하기때문이며 (이를 대체성이라고 합니다.)

남겨진 신장은 적출이전의 배이상의 기능을 하여 사구체여과량을 늘림으로서 Cr을 비롯한 혈액상의 성분이 거의 변화하지않게됩니다.

이 내용을 반대로 해석하면 Cr (크레아티닌) 이 정상수치라고해도 실은 사구체의 네프론이 절반이하인(즉, 절반이상이 경화되어 있는 상태) 경우가 가능함을 예상가능합니다.

반대로 말하면 혈액검사상의 크레아티닌을 중심으로 한 일정수치를 벗어났느냐 (즉, 정상/비정상)으로 신장의 경화도를 추측할 수 없습니다. 즉, 크레아티닌을 통한 신기능 측정은 사구체가 일하는 양(여과율)을 어느정도 추측할 수 있으나 이는 총체적인 개념으로 조직상의 경화정도(네프론의 경화도)를 파악할 수 없습니다.

크레아티닌의 정상범위 이탈

반대로 크레아티닌이 정상치를 벗어났을때는 어떤 상황일까요?

바로 사구체가 대체성에 의한 보상기능으로 대처가 불가능한 상황까지 와버렸음을 알려주는것입니다.

즉, Cr 이 높아지기 시작했다는것은 지금까지 보상기능으로 쿠션역할을 해주었던 사구체가 매우 줄어들었다는것을 의미하는것으로 앞으로 Cr이 급격하게 상승할것이라는것을 알려주는것입니다.

(100명이 들던 무거운 짐을 50명이나 10명으로 들어야하므로 한명한명의 부담이 급격히 커짐에 따라 처리가 늦어지고 있는것입니다.)

대략적으로 크레아티닌이 정상범위를 벗어났을때 사구체의 네프론은 1/3이하로 감소되었을 가능성이 높습니다.
그러므로 혈액검사로 크레아티닌이 정상이니 걱정을 할 필요가 없거나 지금 조치를 취할 필요가 없는것이 아니라 정상일때 치료를 해야하며, 크레아티닌이 정상범위를 벗어났을때에는 이미 늦었다는 얘기가 됩니다.

결론

크레아티닌의 상승은 신장조직 (네프론) 의 손상과 리얼타임으로 연동해서 일어나지 않으며, 일정 손상(전체 신장의 약 2/3에 해당하는 네프론이 손상될때까지) 은 크레아티닌에 반영되지 않는다.

저는 신기능 정상이니 괜찮다 라는 생각의 안이함을 널리 알리고 싶은 사람입니다.

그리고 일본에서 조기치료가 강조되는 이유입니다.

가끔씩 단백뇨가 심각함에도 불구하고 스테로이드의 부작용이 걱정되니 그러한 독한 약은 쓰지않겠다...라고 하는 분들(특히 여성분들)이 자신의 상태에 대해서 알고 저런 생각을 하는지 매우 궁금합니다.

조기치료로 치료가 가능함에도 식이라는 치료가 아닌 방법을 해결을 하려고 하니 저로서는 잘 이해가 안됩니다.

IgA신증의 경우 발병연령은 매우 고른 분포를 보이고 있습니다.

흔히 IgA신증의 예후로서 일본의 데이터이기는 하나 진단후 20년경과후 약 40%, 30년 경과후 약 50%가 신부전 상태가 된다는 예후 데이터가 있습니다. 즉, 신기능저하는 시간문제일뿐 결국 진행이 되고있다는 결론입니다.

당연한 얘기로 네프론의 경화가 진행되는데 그게 언제 표면적으로 나타날 정도로 악화되느냐의 문제일뿐입니다.

20년후 50%가 신부전 (eGFR < 60) 상태라면 나머지 50%는 어떤 상태일까요? 20년동안 같은 수치일까요?

(신기능이 먼저인지 수명이 먼저인지의 문제가 될 뿐입니다.)

지금 1,20대의 IgA환우가 30년후에는 약 50%가 신부전이고 그때의 나이는 4,50대입니다.

이 환우들이 50, 60, 70, 80대가 될때는 신부전에 들 확률은 얼마나 될까요?

그리고 만약 신대체중 이식을 하게되면 스테로이드는 더더욱 사용하게될 것입니다.

(단순 면역억제재로서의 사용뿐만 아니라 급성거부반응의 경우 스테로이드 펄스가 흔히 사용됩니다.)

젊거나 어린 환우일수록 조기치료를 해야하는 이유입니다.

IgA신증과 상인두염 그리고 IgA신증 관리법

제이슨99 — Fri, 6 Sep 2019 11:26:54 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

오늘은 계속해서 상인두염에 관한 특히 그중에서도 IgA신증과의 연관성에 대한 글이 되겠습니다.

IgA신염을 상인두염의 치료로 개선 - 만성 질환, 인후통, 두통, 피로에 이르는 상인두염의 치료와 예방법

IgA신염은 『 혈뇨와 단백뇨가 나오는 IgA신염의 매커니즘 및 증상과 치료』에서 소개한 편적 펄스를 환자가 조기 단계에 받음으로써 관해를 목표로 할 수 있게 되었습니다. 그러나 드물게 편적 펄스를 받고 병의 원인을 제거한 환자에게 다시 혈뇨가 나오는 일이 있습니다.이처럼 편도를 적출한 환자에게 다시 혈뇨가 나타나는 경우 상인두와 관련이 지적되고 있습니다. 이 경우에 상인두염에 대한 치료를 시행함으로써 보다 확실히 IgA신염을 근본적으로 치료할 수 있다고 합니다. 이어 IgA신염 치료의 주도자인 홋타 오사무 클리닉 원장 홋타 오사무 선생님의 코멘트를 싣습니다.

편적 펄스 후에 IgA신염이 재발될 가능성은?

『 혈뇨와 단백뇨가 나오는 IgA신염의 매커니즘 및 증상과 치료』에서 답변한 편도 절제술 및 스테로이드 펄스(스테로이드를 단기간에 집중 투여한다)을 조합한 편적 펄스는 조기의 단계의 IgA신염을 관해로 이끄는 치료법입니다. 그러나 이 편적 펄스를 받은 환자들 중 약 5%에 재발(한번 치료된 증상이 다시 나타나는것)이 나타납니다. 발병의 원인인 편도를 적출하고 있음에도 불구하고 다시 사구체에 염증이 생기고 있는 상태를 나타내는 혈뇨가 나타나는것입니다.

왜 혈뇨가 다시 나오는가?

혈뇨가 다시 나타나는 환자는 종종 "감기"가 재발의 계기가 됩니다. 그리고"감기"에 의해서 가장 많이 보여지는 증상은 목의 통증입니다. 이때 환자는 편도가 아니라 상인두에 염증을 일으키고 있을 가능성을 생각할 수 있습니다.

신기한 현상이지만 목의 통증의 원인중 90%는 통증을 느끼는 목이 아닌 코의 깊숙한 부분(상인두)의 염증이라는 보고가 있습니다.

즉, 상인두의 염증이 혈뇨에 깊이 관여하고 있습니다.

상인두염은 어디에서 일어나는가?

상인두는 코의 안쪽, 목의 위에 위치합니다.

사람의 목은 위에서부터 상인두, 중인두, 하인두의 3가지로 분류되며 상인두는 코의 깊숙한 부분과 목의 위에 위치합니다.

우리가 목에 위화감을 느낄때 목의 깊숙한 곳에서 아래쪽까지 이상이 있다고 느껴버리기 쉽습니다만 실제로는 코의 안쪽에 있는 상인두에 염증이 생기는 경우가 많습니다.

그럼 왜 상인두염이 IgA신염의 혈뇨로 이어질까요? 이는 상인두의 면역 기관으로서의 기능이 관계하고 있기 때문이라고 생각됩니다.

상인두염에서 IgA신염이 야기되는 매커니즘

상인두는 공기의 통로로 밖에서 침입한 세균이나 바이러스 등 병의 원인이되는 미생물이나 먼지가 부착되기 쉬운 부위입니다. 그래서 물리적으로 항원물질과 접촉하기 쉬운 환경에 놓여있습니다.

또한 상인두는 편도와 같이 림프구가 풍부하고 면역 기관으로서의 기능도 가지고 있습니다.

감기에 걸렸을때 상인두에서는 림프구가 활성화하고 바이러스 제거를 위해 염증물질(사이토카인)을 내보내서 싸우기 시작합니다. 이윽고 이 염증 물질은 혈류를 타고 전신을 누비며 매크로퍼지(대식 세포)나 호중구가 활성화되어 멀리 떨어진 사구체에 혈관염을 일으킵니다. 즉, 편도를 적출한 환자에게 다시 혈뇨가 나오는 이유는 상인두가 IgA신염의 사구체 혈관염의 트리거로 작용하고 있기 때문이라고 생각됩니다.

이처럼 급성상인두염(감기)은 IgA신염 재발의 원인이 되지만 IgA신염에서 편적 펄스를 해도 혈뇨이 사라지지 않은 사례에서는 상인두가 만성적 염증(만성상인두염)을 일으키는 빈도가 매우 높음이 확인되었습니다. 즉 사구체 혈관염의 트리거가 계속 작용하고 있는 상태인 것입니다.

그렇기에 편적 펄스를 받은 환자들중 재발이 일어난 경우나 혈뇨가 사라지지 않는 환자의 경우 상인두염의 여부를 확인하는 것이 중요합니다.

흥미롭게도 만성상인두염은 IgA신염뿐만 아니라 빈번하게 재발하는 네프로제 증후군, 관절염, 흉부쇄골과형성증, 장척낭포증, 건선, 만성습진, 염증성 장질환 등 다양한 자기 면역 질환과 관련합니다.

그리고 더 주목할 점은 만성상인두염이 두통, 전신 권태감, 어지럼증, 수면 장애(불면·과면), 기립성 조절장애, 기억력, 집중력 저하, 과민성 장증후군(설사, 복통 등), 기능성 위장증(속이 더부룩하거나 위통 등), 다리의 가려음 증후군 등 실로 다양한 증상의 원인이 될 수 있는 일입니다.

상인두의 치료 방법 ― 염화 아연 용액을 이용한 상인두 치료

상인두염의 치료에서 현재 효과적으로 알려진 방법은 상인두에 직접 치료제를 바르는 상인두 도포 치료(일명 B스팟 치료)입니다.

(B스팟 치료에 대해서는 [ IgA신증에서의 상인두 치료 ], [ 상인두염 개요 - B스팟 치료 ] 라는 게시물로 소개했습니다. )

사실 이 방법은 1960년대에는 이미 개발됐는데 현재는 쇠퇴하고 대부분의 병원에서 실시하지 않았습니다. 그런데 이 치료법이 감기로 신염이 심해지는 IgA신염 환자에게 매우 효과적임이 알려졌습니다.

상인두 도포 치료에서는에서는 0.5%~1% 염화아연 용액을 스며들게 한 면봉을 좌우 양쪽 코와 목에 삽입하여 상인두에 약물을 바릅니다.

상인두 치료로 기대되는 3가지 효과

상인두염 치료는 이하의 3가지 효과를 불러일으킵니다.

1. 염화아연에 의한 수렴작용, 소염 작용

첫째 염화 아연의 수렴 작용(단백질을 변성시킴으로써 조직과 혈관을 수축시키는 작용)입니다.이 작용에 의해서 상인두염이 침착화되고 염증에 따른 목의 통증도 가벼워집니다.

이와 함께 상인두에서 활성화된 림프구의 침착화도 기대할 수 있습니다.

사혈작용

사혈이란 강제적으로 혈액을 밖으로 배출시킴으로써 울혈을 통해 환부의 증상을 개선하는 치료법입니다.

#흔히들 한방에서 말하는 사혈은 문제가 있는 혈전이나 질병의 원인이 되는 부분의 혈액을 배출한다는 개념으로 상기의 사혈과는 다른 개념입니다.

만성상인두염에서는 상인두가 명확히 울혈 상태가 되어있기에 상인두의 림프관이 압박되어 뇌 척수액에서 림프 배설로에 순환 장애가 일어나고 뇌의 노폐물 배설 장애가 일어났을 가능성이 있다고 생각됩니다.

상인두 치료로 환부를 사혈시킴으로써 상인두의 울혈을 개선하고 뇌 척수액, 림프 배설이 촉진되는 것으로 기대할 수 있습니다.
만성상인두염이 없는 환자에게 이 치료를 하게되면 상인두에서 출혈이 일어나지 않습니다. 그러나 중증 만성상인두염을 가지고 있는 환자는 상인두 치료로 명확히 출혈을 일어납니다.

이 작용은 IgA신염 대해서보다 현기증, 전신 권태감 등의 자율신경 장애개선과 깊이 관계하고 있다고 생각됩니다.

미주 신경 자극 작용

상인두는 미주 신경과 설인 신경의 지배하에 있는 기관입니다.

미주 신경은 뇌간에서 경부(목 부분)을 통해서 흉부, 그리고 복부 전체로 확산되는 신경의 통로입니다. 이 통로는 도중에서 여러방향으로 엉켜서 직접 혹은 간접적으로 대부분의 몸의 기관과 연결되어 있습니다.

미주 신경을 인위적으로 자극하면 자극이 상향성에 뇌간에 전달된 뒤 이번에는 하강성에 온몸에 분포할 장기에 자극이 전해집니다.

비장이 하강성의 미주신경 자극을 받으면 염증을 억제하는 기능이 있는 아세틸콜린을 분비하는 T림프구가 방출되는 것으로 밝혀졌습니다.최근 이 작용을 활용하여 체내에 미주 신경을 자극하는 장치를 이용한 관절 류마티스와 크론 병 등의 자가 면역질환을 치료하는 시도가 주목을 끌고 있습니다.

상인두는 신경섬유가 풍부한 부위로 상인두 치료요법으로 미주신경 자극장치와 유사한 효과를 볼수있는 가능성을 기대하고 있습니다.

IgA신염의 근본 치료를 실현하기 위해서는 상인두염의 치료가 중요

편적펄스를 받은뒤에서 재발(한번 멈춘 증상이 다시 출현할 것)한 환자의 경우 상인두 치료로 대부분의 분의 증상이 낫는다고 생각되고 있습니다.

현재의 가이드 라인에서 권장되고 있는 IgA신염의 치료는 대증 요법(질환으로 생기는 증상을 치유하기 위한 치료법)에 불과하고 IgA신염을 일으키는 근본적인 원인에 해당하는 상인두염에 대해서는 거의 관심을 두지않고 있습니다.

IgA신염 환자가 혈뇨의 재발에 관해 병원에 상담하고 싶어도 아쉽게도 상인두염의 치료를 하고 있는 병원이 적고 적절한 치료를 받을 수 없다는 것이 현실입니다. IgA신염을 확실히 고치기 위해서도 나는 앞으로 상인두 치료를 IgA신염에 대한 표준 치료로 확대할 필요가 있다고 생각합니다.

※현재로선 상인두 치료의 안전성을 평가하는 실험은 아직 이루어지지 않았습니다. 또한 잘못되고 부적절한 장소에 약이 도포된 경우 후각이 저하될 수 있다고 합니다. 그러므로 치료는 반드시 높은 기술을 가진 의사에게서 받아주세요.

IgA신염의 증상을 악화방지 방법 ― 구강호흡의 개선이 첫째

IgA신염의 원인이 되는 생활 습관은 구강호흡

일상 생활에 할 수 있는 가장 효과적인 예방책은 구강호흡을 고치는 것입니다.

IgA신장증 환자의 대부분은 구강호흡을 하고 있습니다. 공기를 정화하는 기능이 있는 비강호흡과 달리 구강호흡은 상인두나 편도가 세균이나 바이러스에 직접 노출되기 쉬운 상태로 구강호흡의 습관을 가진 사람은 인두염, 편도염을 일으키기 쉬운 것입니다.

구강호흡을 하는 사람중 대부분은 턱이 작거나 아랫입술이 젖혀져있거나 혀의 위치가 낮은 워치에 있는 등의 특징을 보입니다. 입을 다물었을 때 혀끝이 아랫니에 닿고있는 사람은 예외없이 구강 호흡이며 평소에 부드럽고 차가운 음식을 즐기는 생활 습관이 있을 가능성이 있습니다.

IgA신염과 유전의 관계는 증명되어있지 않지만 부자나 형제에서 IgA신염이 발병하는 경우가 적지 않은 것은 골격과 식생활 등의 습관이 비슷하기 때문이라고 생각됩니다.

또한 담배는 상인두를 자극하는 유해 물질을 다수 포함되므로 IgA신염 환자는 꼭 금연해야 합니다.

식사시의 주의점 ― 씹는 횟수를 늘린다

장에 부담이 커지면 혈류가 장에 집중되며 신장에 대한 혈류가 줄어듭니다. 신장으로의 혈류가 줄어드는것은 신기능이 저하된 IgA신염환자에게 좋을리가 없습니다.

그러므로 식사때는 잘 씹는 것을 염두에 두는것이 중요합니다.

씹는 횟수가 많을수록 소화가 잘되므로 장의 부담이 적어집니다.

또한 단백질의 섭취량에 대해서는 아직 신기능이 유지되는 환자는 지나친 섭취가 아닌한 극단적으로 자제는 필요없습니다.

비만의 경우는 체중 감량

비만 환자에게는 체중 감량을 추천하고 있습니다. 비만의 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 사구체의 압력이 높아지므로 이차성 FSGS를 악화시키고 소변 단백량도 증가합니다. 체중을 줄이는 것만으로도 사구체 압력이 떨어지고 요단백의 수치가 떨어지므로 체중 조절도 IgA신염의 진행을 억제하는 중요한 점입니다. 너무 심하게 감량할 필요는 없지만 경도의 비만이나 비만이라고 진단된 진단된 분은 표준 체중 정도를 목표로 하면 좋을것입니다.

스포츠나 일에 제한이 있는가?

구강호흡이 되기 쉬운 심한 운동이나 구강호흡으로 하는 수영, 전화가 일의 중심이 되는 콜센터의 업무 등은 가능하면 자제를 권장합니다.

나무를 보고 숲을 보는 치료를 목표로 ― 일본 병소 질환 연구회와 홋타 오사무 선생의 대응

일본 병소 질환 연구회 ( http://jfir.jp/ ) 은 2013년 9월 출범한 비영리 조직입니다. 대증 요법에 머무는 의료가 아니라 환자 개개인의 질환의 근본 원인을 생각하고 각각의 병에 최적의 근본적인 치료 도입을 목표로 내걸고 있습니다. 2019년에는 공인 NPO을 목표로 지금도 여러 활동을 실시하고 있습니다.

상인두는 IgA신염뿐만 아니라 염증성 장질환 등의 자기 면역 질환에서 만성 피로증후군 등의 신경, 내분비 질환까지 다양한 질환에 관여하는 "건강의 주춧돌"이라고 할 수 있습니다.이처럼 건강의 주춧돌을 건강하게 유지하기 위해 증상만이 아니라 근본 원인도 포함한 병세를 살펴보는 "나무를 보고 숲을 보는" 의료가 이루어지면 장래 국민의 건강 증진과 일본의 의료비 삭감이 실현될 수 있을지도 모릅니다.

내가 IgA신염을 전문적으로 연구하기 시작했던 당시 IgA신염은 당뇨성 신증보다 압도적으로 많은 질환이었습니다. 그러나 1988년 편적 펄스를 고안하고 2017년 현재까지 약 3000명의 환자를 치료했는데 앞으로는 이 질환을 보다 확실하게 근본적으로 치료시키는 방법으로서 만성상인두염의 치료를 추진해나가고 싶다고 생각하고 있습니다.

이 연구회의 활동이 일본의 의료발전에 기여할 수 있다면 좋겠습니다.

원문링크 : https://medicalnote.jp/contents/170524-002-OL

흔히들 IgA신증에 있어서 스테로이드 펄스만을 강조하기 쉬운데 한국에서는 전혀 이루어지지 않고 있는 상인두에 관한 치료에 대해서 일본 IgA신증의 권위인 홋타 오사무 선생의 인터뷰를 통해서 실어봤습니다.

상인두염이나 구강호흡에 관해서는 관심을 갖고 있는 분이 거의 없습니다.

당장 이유도 모르고 저염식, 저단백식밖에는 방법이 없다고 외치면서 왜 그것밖에 방법이 없는지 아무것도 모르고 알려고 하지도 않는 환우가 대다수인것이 현실입니다. 모든 실천에는 이유가 있고, 저염식, 저단백식에도 이유가 있죠. 그런데 그 이유를 제대로 알고 있는 환우가 얼마나 될까요?

꼭 집어 말씀드려서 10%는 될지 의심스럽습니다.

본인의 질병에 대해서 모르는것은 죄가 아니지만 알려고 하지 않는것은 죄입니다.

그 대가는 스스로 치르게 되겠죠.

당장 IgA신염 환우분은 먼저 스스로 가능한 것부터 공부하고 실천해나가는 치료를 해보시길 바랍니다.

IgA신증에서의 상인두 치료

제이슨99 — Thu, 5 Sep 2019 14:27:12 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

상기 게시물에 이어 이번에는 홋타선생이 말하는 상인두 치료(B스팟)의 의미에 대한 게시물을 작성합니다.

앞으로 좀더 꾸준하게 글을 작성하려는 계기가 되려고 합니다. (스스로의 채찍질...)

잊혀진 치료법
상인두와 B스팟치료
상인두염의 구분
만성 상인두염의 원인
만성 상인두염의 증상
상인두 치료란
B 스팟치료는 왜 잊혀져있었는가?
상인두염 예방법
다나카 선생의 B스팟에 대한 견해

홋타선생은 편도 적출 + 스테로이드 펄스로도 관해되지 않는 환자에 대한 치료법으로서 B스팟 치료를 행하고 있습니다.
면역의 오작동을 정상화하는 상인두 치료법은 사람들이 그다지 흥미를 갖지않는 치료법이었으나, IgA신증 치료법으로서 홋타선생에게 재발견되어 현재 여러분야에서의 치료에 유효하다는 결과를 내고 있습니다.

1. 잊혀진 치료법

상인두염에 대해서, 상인두와 면역의 관계, B스팟 치료에 관해서 (출처 : 병을 고치는 코 가글 건강법 病気が治る鼻うがい健康法)

이 책의 제목을 보면 [코 가글]에 관한 내용이라고 누구나 생각하리라고 생각하나 실은 더 중요한 내용이 있습니다.

바로 상인두 치료입니다.

이 치료는 [B스팟 치료]라는 이름으로 연구되던 치료법이었으나 어째서인지 최근에는 완전히 잊혀져있던 치료법이었습니다. 이 치료법의 발견자는 호리구치 선생이라는 의사로 [B스팟의 발견 -현대의학에 남겨진(난병)의 진원지 Bスポットの発見ー現代医学が取り残した「難病」の震源地 (カッパ・サイエンス)」] 라는 책에 자세히 적혀있습니다. (현재 절판)

그 서적에 있는 내용을 간략히 정리하면 난병이라는 질병의 경우 한번 치료를 시험해볼 가치가 있다는 내용으로 되어있습니다.

2. 상인두와 B스팟 치료

B스팟의 [B]는 비인강(鼻咽腔)의 이니셜이다.
비인강(鼻咽腔)은 상인두와 같은 의미로 조금 오래된 표현이다.

호리구치선생은 비인강(鼻咽腔)혹은 비인강염 (鼻咽腔炎) 등의 표현을 사용했다고 하나 여기서는 상인두라는 표현을 쓰는것으로 하겠습니다.

상인두 (B스팟)은 코로 호흡한 숨결이 콧구멍을 지나 부딪쳐 아래로 향하게 방향을 바꾸는 장소입니다.
상인두는 면역시스템을 작동시키는 장소로 표면은 섬모상피세포로 뒤덮여있으며 표면에서는 언제나 점액이 분비되고 있습니다. 먼지나 세균 등 이물질이 들어오면 가래로서 배출하는 움직임을 보입니다.
그리고 여기에 세균이나 바이러스가 부착하면 섬모상피세포는 면역시스템으로 명령을 내려 적에대한 공격을 시작합니다.
즉, 코에서 침입한 세균이나 바이러스 등 [적]이 콧속을 통과한 경우 상인두가 면역시스템과 외적과의 전쟁터가 되는것입니다. 그리고 이 전투가 상인두의 염증이 생기는 이유입니다.

참고로 중인두나 하인두는 단순한 공기의 통과점에 불과하며, 면역시스템은 작동하지 않습니다.

3.상인두염의 구분

상인두염에는 급성과 만성이 있습니다.
일반적으로 일컬어지는 상인두염은 감기에 의해 일어나는 급성 상인두염입니다.

급성 상인두염의 병세
급성 상인두염은 감기에 의해 발생하므로 증세는 목의 통증, 콧물, 기침 등 입니다.
목의 통증은 중인두(中咽頭)에서 하인두(下咽頭)에 걸처 일어나는 경우가 많고, 타액을 삼킬때의 통증 등은 착각하기 쉽지만 사실 상인두(上咽頭)가 원인은 아닙니다.

이러한 실제 환부와 통증을 느끼는 부위의 차이는 관련통 (関連痛)이라고 부릅니다.
목의 통증만이 아닌 두통이나 어깨결림이 관련통으로서 일어나는 경우도 있습니다.

만성 상인두염증이란

만성 상인두염이란 상인두가 만성적으로 염증을 일으켜 면역시스템의 이상이 발생하고 있는 상황입니다.
이 만성 상인두염이야말로 여러가지 난병의 원인일 될 가능성이 있는 중요한 병입니다.

만성 상인두염이라는 병명으로 목의 통증으로 생각하기 쉬우나 책을 읽어보면 이 병은 하나의 개념으로 생각해볼 필요가 있습니다.

상인두에서는 면역시스템이 작동하고 있으므로 언제나 염증을 일으키고 있는 상태입니다.
문제는 이 염증이 만성화되었을때 입니다.
염증이 만성화되면 면역시스템은 오류를 일으킬 경우가 있습니다.

(오작동의 자세한 매커니즘에 관해서는 [병을 고치는 코가글 건강법]을 참고해주세요. 알기쉽게 만화로 설명되어있습니다.)

홋타선생은 IgA신증이 이 오작동에 의해 생겼을 가능성에 착목했습니다.
[감기는 만병의 근원]이라는 말은 상인두염을 만성화시켜서는 안된다는 의미를 뜻한다고 봅니다.

4. 만성 상인두염의 원인

1. 세균이나 바이러스의 침입에 의한 것
2. 자율신경에 의한 영향

홋타 선생은 이 두가지를 원인으로 생각합니다.

5. 만성상인두염의 증상

만성 상인두염의 증상이 어떻게 나타나는가는 개인차가 큼니다.

일반적으로 목의 통증 등 급성 상인두염과 동일한 증세이나 좀더 가벼운 경우도 있습니다.

뿐만아니라 홋타선생은 이전 연구자의 보고를 포함하여 생각할 수 있는 병세는 이하의 내용이 있습니다.

어깨결림, 목결림, 목의 위화감, 후비루 (콧물이 목으로 넘어감), 눈의 가려움, 위장의 불쾌감, 설사, 변비, 자율신경실조증 (조울증, 분노 조절 등), 현기증, 저혈압, 신경증, 심신증, 틱, 관절 류마티스, 편도염, 당뇨병, 알레르기 질환(꽃가루, 아토피 등), 구내염, 치통, 두통, 신장병(IgA 신증), 장척농포증, 대장염, 네프로제 증후군 등

면역의 오작동이 일어나므로 (간단하게 말하면 백혈구등이 폭주하여 몸에 상처를 내는 등) 특정 단일의 증세가 아닌 어떤 증세가 나타날지 알수없다는 것입니다.

실제 신장병의 치료로서 B스팟 치료를 행한 환자의 환자의 꽃가루 알러지가 완화되는 현상이 수차례 있었다고 합니다.

6. 상인두 치료란
만성 상인두염의 치료는 눈으로 보는것으로는 알수없으며, 상인두에 염화아연을 바르는것으로 강한 통증이나 출혈이 있다면 만성 상인두염으로 진단됩니다.

이 염화아연을 바르는것이 B스팟의 치료입니다.

본래 무의식적으로 행해지고 있는 외적의 배제 (면역)를 염화아연을 바르는것으로 외적을 무찌르는것을 도와 전투를 진정화하는 것이 B스팟의 치료라고 할 수 있습니다.

이 치료를 반복함으로서 염증은 가라앉고 출혈이나 통증은 완화됩니다.

그와함께 만성 상인두염으로 발생했던 질병이 낫는 원리입니다.

또한 무엇인가 병의 원인이 상인두에 있는지 어떤지는 치료를 개시하기전에는 알수없으나 상인두에 원인이 없다면 통증이나 출혈이 일어나지 않으므로 의미없이 아픔을 느끼거나 할 걱정은 필요하지 않습니다.

즉, 통증이 있다면 그대로 치료를 계속하는 것으로 몸의 이상이 개선될 가능성이 있다라는 것입니다.

7. B 스팟치료는 왜 잊혀져있었는가?

이렇게 여러가지 효과가 있는것으로 생각되는 치료법이나 극히 일부의 이비인후과에서만이 이 치료가 이루어지고 있습니다.

이유는 이하의 두가지가 있습니다.

1. 병원측의 돈벌이가 되지않음
환자로서 보면 감사한 일이나 이 치료는 염화아연을 목에 바를 뿐이므로 비용이 거의 필요하지 않습니다.
그러나 돈벌이의 목적으로 보면 전혀 매력이 없는 치료법입니다.

2. 매우 큰 통증
또하나의 문제 그것은 치료의 통증입니다.
염증이 심할수록 엄청난 통증이 발생하며 통증이 심할수록 효과가 있다고도 말할 수 있습니다.
감기에도 절대적인 효과가 있다고 알려져있으나 엄청난 통증으로 환자가 진료를 기피할 가능성도 있습니다.

8. 상인두염 예방법

코 가글
B스팟치료는 즉효성이 있는 치료법이나 병원의 진료가 필요하며 염증을 가라앉히기위한 치료에는 통증이 동반됩니다.
그에 대한 대안으로서 상인두염을 예방하기위한 방법으로 코가글이 유효합니다.

코가글이 필요한 이유

약은 기본적으로 병을 완화하기 위한 치료법입니다.

면역력이 떨어져 비염이 되었을때 증세가 심각한 경우에는 항생물질 등을 사용하나 항생물질은 나쁜 균만이 아닌 좋은 균도 없애버리는 부작용이 있습니다.

심각한 증상에는 항생물질을 사용하는것이 필가피하나 평소에 약에 의존하지않는 건강한 몸을 만드는것이 중요합니다.

나쁜 균만을 정확히 없애기 위해서는 자기면역력을 높이는 방법이 제일 효과적입니다.

비염이나 축농증에 효과가 있으며 또한 전신의 면역을 활성화 시키는 방법으로 [코 가글]이 매우 유효합니다.
다만 귀에 질병이 있는 경우에는 하지않는 편이 좋습니다.
필요한 경우에는 이비인후과 선생과 상담하는 편이 좋습니다.

코 가글의 세부 목적
코 가글에는 코의 호흡을 쉽게 하기위한 것만이 아닌 목의 윗부분, 콧구멍의 깊숙한 곳의 상인두의 세정에 의해 기대될 수 있는 효과를 얻을 수 있기 때문입니다. 이 곳은 보통의 가글로는 세정할 수 없습니다.

[코 가글]이라고 말하면 코를 위해 행하는 것으로 보이기 쉬우나 실은 면역력을 높이기위한 의미로서의 건강법에 효과가 있습니다.

필요한 준비물

사용하는 것은 보통의 수돗물이 아닌 생리식염수 입니다.

참고로 수돗물을 사용하면 통증이 있습니다.

또한 수돗물은 미량의 세균이 있으므로 마시는 경우에는 문제가 없어도 코 가글에 사용했을 경우 문제가 일어날 가능성도 있습니다.

생리식염수 만드는 법
물 1000 : 소금 9 의 비율로 만들어지는 식염수입니다. (물 lL라면 소금 9g)
물은 증류수나 정제수를 사용합니다. (어느쪽도 판매되고 있습니다.)
증류수는 검색하면 만드는 방법을 찾을 수 있습니다.

위생상 만들어놓는것보다 매번 만들어서 사용하도록 합니다. (약국에 가면 생리식염수를 팔고 있으니 싸게 구매도 가능합니다.)

하는 법
시선을 위에 두고 코에 생리식염수를 흘려넣어 입으로 뱉습니다. 이것을 양쪽 코로 행합니다.
1회의 코 가글에 사용하는 생리식염수를 약 100 - 200 ml정도 입니다.

세정중 침을 삼키면 귀로 들어갈 가능성이 있으므로 주의가 필요합니다. (중이염의 가능성이 있습니다.)
또한 세정후 바로 코를 풀지 않도록 합니다.
코로 생리식염수를 넣어 입으로 뱉음 이것이 [코 가글]의 전부입니다.

코가글에는 예방효과만이 아닌 치료효과도 있으므로 B스팟 치료를 병행하면 더욱 큰 효과를 볼수 있습니다.

9. 다나카 선생의 B스팟에 대한 견해

이하의 내용은 일본에서 B스팟 치료를 하고 있는 다나카 선생 (이비인후과) 의 B스팟에 대한 견해입니다.

다나카 이비인후과의 사이트에서 ( http://www.tanaka-jibika.jp/tanaka_nodo.html )

아직 확실한 과학적인 근거가 명확하지는 않으나 센다이의 신장내과의 홋타 선생이 IgA신증에 대한 B스팟치료의 효과에 대해 정보를 공유하고 있습니다.홋타선생은 IgA신증의 치료로서의 편도적출 + 스테로이드 펄스를 제창한 의사입니다. 본 사이트에서는 B스팟치료가 IgA신증에 유효한지 어떠한지 판단이나 평가는 하지않습니다.

그러나 B스팟 치료법자체는 염화아연을 바르는 것 자체가 큰 리스크를 짊어지는것은 아닙니다. 그러므로 편도적출 + 스테로이드 펄스를 포함한 IgA 신증에 대한 현시점에서의 표준적인 치료를 받고고 효과를 얻지 못한 환자의 경우 신장내과에 의한 제대로 된 치료와 함께 보조적인 치료로서 B스팟 치료를 받는것은 문제가 없다는 판단입니다.

저는 홋타선생밑에서 해당 치료를 했고, 개인적으로는 치료를 통한 효과를 봤습니다.

비염을 비롯한 내용에서 효과를 보았고, 신증의 관해유지를 위한 방법으로 현재도 하고 있습니다.

해당 내용에 대해서 참고하실 분이 있으시면 읽어보시기를 권합니다.

감사합니다.

상인두염 개요 - B스팟 치료

제이슨99 — Thu, 5 Sep 2019 13:56:13 +0900

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

오늘은 홋타 선생의 치료개념중 중요내용중에 하나인 상인두에 대해서 정리하는 게시물입니다.

사실... 이 내용을 쓰기 시작하면 자세한 내용 (제가 스스로 하고있는 상인두염 치료에 대한 내용) 을 정리해야하므로 해야지...해야지...하면서 뒤로 미뤄왔던게 사실입니다. (귀차니즘이죠...)

그럼에도 불구하고 홋타선생의 치료법중 매우 중요한 내용이므로 다루지 않는것도 말이되지 않으므로 일단 다른 커뮤니티에서 올린것을 중심으로 서서히 정리해서 게시물을 늘리도록 하겠습니다.

(사실 제 게시물을 읽으려고 하시는 분도 그렇게 많지도 않으니 사실 심적으로 여유는 있습니다 ㅎ)

상인두 치료의 역사
최대의 메리트
치료와 치료방법
상인두 치료의 의학적인 분석에 의한 염증확인
치료사례

상인두의 위치

상인두치료의 역사

1984년 발행된 [B스팟의 발견]의 저자 호리구치씨는 부친이 의사였던 영향에 의해 자신도 의사의 길을 걸어 도쿄대학 의학부에 입학했으나 전공에 대해서 고민하고 있었다. 그러나 어린시절부터 감기에 잘 걸려 잔병치레를 자주 한 경험을 떠올려 [감기]에 관한 지식을 익히고 목의 가려음의 정체에 대해 밝혀내겠다고 결심하고 이비인후과를 전공하여 졸업후 대학병원에서 일하기 시작했으나 역시 감기에 대해 고민을 했다고 합니다.

[목의 간질간질함은 뭘까?]

그러한 의문을 가진 사람은 그 뿐만이 아니었으나 호리구치 씨는 선배로부터 간질간질함의 정체는 염증이라고 듣고 깜짝 놀랐다고 합니다.

[감기의 원인은 염증인가?]

이때 그는 선배로부터 염증을 가라앉히는 약품을 주사기로 도포하는 방법에 대해 배우고 있었습니다.
약품은 1%의 염화아연이나 보스민 액으로 옛날부터 소염제로서 사용되던 약품이었습니다.

감기기운이 있었을때 선배에게 주사기로 염화아연을 목에 뿜어내는 방법을 부탁하였고 심한 아픔에 의자에서 몸을 박차고 일어났다고는 하나 이때 상인두의 염증에 대해서 알아냈다고 합니다.

1호 환자는 조카

새해가 시작된지 얼마되지 않아 친가에 귀성한 조카가 40도의 고열을 내고 있었습니다.
호리구치는 주사기대신 가지고 있던 면봉에 1%의 염화아연을 묻혀서 상인두에 발라 (도포)본 결과 당연하게도 매우 고통스러웠으나 10분도 지나지 않아 조카가 침대를 박차고 일어났다고 합니다.
조카의 갑작스런 상태호전에 가족은 물론 호리구치씨도 놀랐으며 다음날에는 40도의 열도 빠르게 낮아져 정상이 되었다고 합니다.

이러한 우연에 의한 경험으로 면봉을 사용해서 치료하는 새로운 방식의 치료법은 현재도 많은 의사가 같은 방법으로 치료를 하고 있습니다.

참고로 주사기를 사용하는 것보다 면봉으로 도포를 하는것이 더 큰 효과를 발휘한다고 밝혀져있습니다.

2. 최대의 메리트

1. 염증이 있는 부위에 직접 바르는 것이 가능
2. 도포이후 면봉에 출혈이 있는가를 확인하는 것이 가능 (염증여부)
3. 면봉에 부탁된 상피세포를 체크하는 것으로 염증의 심각성을 체크 가능

3. 치료와 치료방법

면봉에 염화아연을 발라 아데노이드에 도포하는 방법은 의사에 따라 염화아연 농도가 다르거나 염화아연 대신에 다른 약품을 도포하는 경우도 있다. 호리구치씨의 경우 1%의 염화아연으로 치료.

또한 [병을 고치는 코로하는 가글 건강법]에 소개된 스기타 이비인후과의 원장 스기타씨도 1%의 염화아연으로 치료.

그러나 신장내과의인 홋타선생는 이비인후과가 전문분야가 아니므로 0.5%의 농도로 치료를 행하나 그래도 출혈과 아픔이 있어 환자의 병세를 완화할 수 있으므로 0.5%로 문제없다는 입장이다.

좀더 자세히 치료법을 해설하자면, 염화아연을 적신 면봉을 코속에 넣고 1분동안 악품이 스며들어가기를 기다려 면봉을 제거.

염증이 있는 환자라면 고통과 함께 면봉에 피가 스며들게 된다.

이후 입으로 면봉을 넣고 같은 방식으로 염화아연을 바른다.
(상기 내용은 스기타 선생의 방법으로 의사에 따라 약간씩 방법이 다릅니다.)

치료는 매일 하는것이 제일 좋으나, 멀리서 오는 환자는 힘든 경우가 많다.

홋타선생의 경우에는 1일 1,2회, 0.25-0.5%의 염화아연을 환자에게 주고 자택에서 하도록 지도하고 있다고 한다.

다만 자택에서 할 경우 주의가 필요합니다. 머리를 너무 많이 기울이면 코의 후각신경을 자극하여 후각, 미각이 저하하는 일이 희박하지만 있다고 합니다. 자택에서 할때는 누워서 목뒤에 베개를 놓고 머리를 더이상 젖힐 수 없는 자세에서 합니다.

진료 내용을 더 자세히 의학적으로 하면
염증이 있는 경우 상피세포가 망가져 변화하여 작은 조각이 되어 버립니다.
또 이 안에 동물의 체내에 자유롭게 돌아다니는 떠다니는 세포 (백혈구라던가)가 있다면 염증이 있다고 판단합니다.

4. 상인두 치료의 의학적인 분석에 의한 염증확인

1. 점막의 상피세포의 상태
2. 섞여있는 세포의 종류
3. 떠다시는 세포의 유무, 잡균의 종류나 양

을 확인하는 것으로 염증의 상태를 자세하게 알 수 있습니다.
（출처：B스팟의 발견「Bスポットの発見」）

5. 치료 사례

호리구치씨나 홋타씨의 책에 기재되어있는 병례의 일부를 소개

41세의 주부
10년전부터 집먼지 알르레기로 언제나 재채기나 콧물 등으로 고민했으며, 3년간 알레르기 치료를 받았으나 개선되지 않았으며 두통, 어깨결림, 우울증 등 자립신경조율증의 증세가 있음

호리구치씨에게 찾아가 진찰을 받아본 결과 아데노이드에 심한 염증이 있어 심한 통증이 있다고 판단하에 마취제를 사용하여 염화아연을 도포하는 방법을 써서 1주일만에 증세가 완화하였고, 10일째부터 출혈이 없는 상태가 되었으며 2주일째 통증이 거의 없어질정도로 개선.

약 20일후에는 상기 증상이 전부 없어졌다고한다. 그러나 증상이 없어져 진찰을 그만둔후 3개월후 다시 병원을 찾아왔다고 한다.

호리구치씨에 의하면 분비물에서 호산구(과립구의 일종으로 면역세포)가 발견되는 상황이었으며, 다시 치료를 시작하여 50일만에 완치.

이후 1년간 알레르기증상은 나오지 않았다고 (출처: B스팟의 발견 (Bスポットの発見)

21세 여성

1년정도 전에 감기에 걸린후로 만성적으로 목의 통증과 열이 있었으며, 3개월전부터는 관절의 통증도 함께 나타나고 있었다고 한다.

더블어 혈액검사를 한 결과 IgA 수치가 높아져 있었으며 그대로 방치하면 IgA신증의 발병가능성이 있었음.

검사결과 상인두에 만성적인 염증이 있었기에 0.5% 염화아연을 2개월에 한번 자택에서 아침 2회 미약한 산성전해액 (微酸性電解水)으로 코를 세척하여 병세를 지켜봄. 2개월후에 관절통증이 없어져 치료가 종료. 자주 걸리던 감기가 병원에 다니던 기간중 한번도 걸린적이 없었고 높았던 IgA수치도 서서히 낮아져갔다.（출처：병을 고치는 코세척의 건강법 (病気が治る鼻うがい健康法より) by 홋타）

그녀처럼 상인두염의 치료로 관절통증이 낫는 경우도 많으며, 예를 들면 난병이라고 일컫어지는 류마티스가 개선되는 등의 사례도 보고되고 있다.